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Le rôle du périnée de la femme est ambitieux puisqu'il doit maintenir les organes pelvi-abdominaux, assurer la continence urinaire et fécale et permettre en même temps quatre fonctions essentielles à la vie : la miction, l'activité sexuelle, la parturition et la défécation. L'examen fonctionnel du périnée vise donc à apprécier ses qualités de soutien et à analyser l'équilibre de ces différentes fonctions. Il est important de se souvenir, lors de cet examen, qu'il n'y a pas toujours de corrélation entre l'anatomie et la fonction. Certains périnées à l'anatomie dégradée peuvent conserver des fonctions normales et inversement des périnées à l'anatomie parfaite peuvent s'accompagner de troubles fonctionnels importants qu'il faudra tenter d'expliquer surtout après chirurgie. L'examen fonctionnel du périnée repose sur l'interrogatoire et sur l'examen clinique. Cet examen fonctionnel s'associe à un examen complet que nous ne traiterons pas ici.
1 Interrogatoire
L'interrogatoire est fondamental puisque qu'il permet d'analyser les troubles fonctionnels pour lesquels la patiente vient en général consulter. On analysera successivement :
1.1 Les troubles fonctionnels urinaires
On distingue :
1.1.1 Les troubles de la perception
de besoin
- le besoin impérieux
ou impériosité mictionnelle est un besoin soudain (non progressif
et d'emblée urgent) et non inhibable.
- la pollakiurie est un besoin
trop fréquent, en règle générale l'intervalle
entre deux mictions diurnes doit dépasser trois heures et il ne
doit pas y avoir de miction nocturne.
1.1.2 Les troubles de la continence
L'incontinence urinaire est définie
comme la perte d'urine par le méat urétral. On distingue
schématiquement l'incontinence urinaire d'effort et l'incontinence
urinaire par impériosité.
L'incontinence urinaire d'effort
(I U E) survient sans besoin préalable au moment de toute augmentation
de la pression abdominale. Suivant l'importance de l'effort qui la provoque,
l'incontinence urinaire d'effort est classée en 3 degrés
:
- degré 1 : survenant
pour un effort important : toux, rire, éternuement
- degré 2 : survenant
pour un effort moyen : course, sport, port de charge lourde
- degré 3 : survenant
pour un effort minime : marche rapide, passage position couchée-debout.
L'incontinence urinaire par impériosité
est précédée d'un besoin impérieux et peut
survenir en dehors de l'effort.
Suivant l'importance des fuites
l'incontinence urinaire d'effort peut également être classée
en stades :
- stade 1 : fuites minimes épisodiques
- stade 2 : fuites importantes
quotidiennes nécessitant le port d'une garniture
- stade 3 : fuites permanentes.
L'importance de la fuite est
mieux appréciée par un " Pad-test " qui consiste à
peser une garniture avant et après une activité physique
standardisée. Ce test se dérouler de façon courte
ou sous 24 heures. Il nous semble se justifier surtout dans les essais
cliniques et en l'absence de fuite évidente à l'examen clinique.
1.1.3 Les mictions anormales
- la dysurie correspond à
une gêne à la miction, qu'elle survienne au démarrage,
en cours ou la fin de la miction.
- la rétention est la
persistance après miction d'un résidu dont le volume définit
la rétention incomplète (< à la capacité
vésicale) et complète (> à la capacité vésicale).
Dans ce cas une incontinence par regorgement peut se voir.
Les troubles urinaires observés
peuvent s'intriquer de façon très variable et avoir un retentissement
très différent d'une patiente à l'autre. Aussi différents
questionnaires ont été élaborés pour quantifier
l'importance des troubles fonctionnels et évaluer leur retentissement
sur la qualité de la vie des patientes.
1.2 Les troubles fonctionnels génitaux
Les troubles fonctionnels génitaux
sont rares, s'observant surtout au cours des prolapsus importants de la
femme âgée sous forme de pertes anormales parfois sanglantes.
Une pathologie associée (cancer) doit bien évidemment être
éliminée. Chez la femme plus jeune on observe des dyspareunies
et leur relation avec le trouble de la statique pelvienne est difficile
à faire. Il en est de même de toutes les douleurs pelviennes.
1.3 Les troubles fonctionnels
rectaux
1.3.1 Les pertes anormales
Il peut s'agir de glaires ou de sang qu'il faut explorer au minimum par une recto-sigmoïdoscopie. Ces pertes peuvent être liées à un traumatisme de la muqueuse rectale invaginée ou à un ulcère solitaire en rapport avec un prolapsus interne du rectum.
1.3.2 La constipation et la dyschésie
La définition de la constipation
est difficile car il n'y a pas de bonne définition de la défécation
normale. Il est classique de distinguer la constipation de transit ou inertie
colique de la dyschésie ou difficulté d'exonération.
En fait, cette distinction doit être nuancée car l'inertie
colique retentit sur la défécation elle-même et inversement.
Quoi qu'il en soit, en pratique l'interrogatoire s'efforcera de préciser
:
- la consistance habituelle des
premières selles
- le nombre de selles par semaine
- l'utilisation ou non d'un laxatif
en précisant le type et la fréquence d'utilisation
- la conservation de la sensation
de besoin et l'existence de besoins impérieux
- en cas de dyschésie,
l'utilisation de manouvres manuelles : vaginales, périnéales
voire endo-anales pour assurer la défécation.
1.3.3 L'incontinence anale
L'incontinence anale (I A) correspond à une émission involontaire de gaz et/ou de selles liquides et/ou solides. Il faut rechercher une origine " extrapérinéale " à cette incontinence (état diarrhéique chronique, réduction de la capacité ou de la compliance rectale, perturbation de la perception rectale). Comme pour l'incontinence urinaire, il faut s'efforcer de la quantifier et d'apprécier son retentissement sur la qualité de vie. Là encore, comme pour l'incontinence d'urine, plusieurs questionnaires ont été élaborés.
2 L'examen clinique
Il débute en général en décubitus dorsal, sur table gynécologique. Il est statique et dynamique, c'est à dire que chaque temps d'examen est fait en repos, en poussée abdominale continue et à la toux, en effort de retenue.
2.1 L'inspection vulvo-périnéale et péri-anale
Au repos, elle apprécie
la trophicité vulvo-vaginale, la distance ano-vulvaire et l'aspect
des plis radiés périanaux. Elle renseigne sur l'existence
de cicatrices périnéales, d'un ectropion du méat urinaire,
d'un périnée éculé et/ou d'une béance
vulvaire. Même au repos, peut exister une tuméfaction faisant
saillie à la vulve ou un prolapsus rectal.
L'effort de poussée peut
faire apparaître les éléments d'un prolapsus pelvien
antérieur, postérieur ou mixte qu'il faudra analyser et quantifier.
Une simple poussée est parfois insuffisante ; il faut demander à
la patiente de pousser en tirant et en écartant les cuisses qu'elle
saisit au niveau des creux poplités. Parfois on observe une disparition
complète du sillon fessier avec une protusion de l'anus (aspect
en cul de chien) signant en règle un périnée descendant.
En retenue, si les releveurs
sont efficaces, les éléments prolabés peuvent réintégrer
le petit bassin et la vulve se fermer.
A la toux, on recherche une fuite
urinaire en s'assurant préalablement que la vessie n'est pas vide.
Il faut faire tousser de manière répétitive, car ce
n'est parfois qu'après plusieurs essais qu'on voit jaillir du méat
urétral un jet plus ou moins puissant. L'existence d'un prolapsus
peut empêcher l'extériorisation des fuites urinaires qu'il
faut donc rechercher à nouveau en faisant tousser la patiente après
réintégration du prolapsus. L'effort de poussée ou
la toux peuvent aussi révéler une incontinence aux gaz, voire
aux selles. Plusieurs manouvres ont été décrites pour
étudier l'effet du " repositionnement " du col vésical dans
l'enceinte abdominale. La plus connue est la manouvre de Bonney qui consiste
à refouler vers le haut le cul-de-sac vaginal antérieur,
sans comprimer l'urètre, au moyen de deux doigts ou d'une pince.
Parfois cette incontinence n'apparaîtra qu'en position debout, cuisses
écartées.
2.2 L'examen au speculum
Il doit être fait au spéculum
de Colin, de grande taille et large, à valve démontable.
Il permet en premier lieu, après avoir refoulé les colpocèles
antérieure et postérieure, d'apprécier l'état
du col, de faire un examen gynécologique standard (bilan cervical
et endométrial), puis d'effectuer trois manouvres en poussée
pour apprécier les éléments prolabés et rechercher
les éléments masqués :
- l'extraction progressive du
spéculum monté permet d'extérioriser un prolapsus
utérin masqué par les colpocèles ;
- le spéculum étant
démonté, une des valves est appliquée sur la paroi
vaginale antérieure permettant de bien exposer la paroi vaginale
postérieure et de rechercher une rectocèle ;
- puis la valve est appliquée
contre la paroi vaginale postérieure, sans accrocher le col dans
un premier temps, ce qui permet d'observer un prolapsus utérin,
une cervicocystoptôse, une cystocèle, parfois une incontinence
urinaire masquée par un prolapsus postérieur. Ensuite la
même manouvre est effectuée en accrochant le col utérin,
ce qui refoule l'utérus et la cystocèle permettant là
encore de découvrir une incontinence urinaire potentielle masquée
mais il faut se méfier de cette manouvre car on arrive à
faire fuir pratiquement toutes les patientes si l'on presse fort le cul-de-sac
vaginal antérieur.
2.3 Les touchers pelviens
Par le toucher vaginal, on apprécie
la sensibilité de l'urètre, l'état de la cavité
vaginale, de l'utérus et des annexes. Le toucher rectal apprécie
le tonus des sphincters, recherche une lésion de l'ampoule rectale,
l'impression de prolapsus interne du rectum, et permet de " crocheter "
une rectocèle. Ce dernier geste est souvent responsable du diagnostic
de rectocèle par excès.
Les touchers pelviens, pratiqués
séparément puis combinés, permettent surtout de mettre
en évidence une élytrocèle et d'évaluer la
tonicité ainsi que la qualité du noyau fibreux central. La
qualité des releveurs (en fait des faisceaux pubococcygiens) sera
quantifiée. Pour ce faire, l'index et le médius légèrement
écartés seront placés à plat, à la partie
moyenne du vagin, sur sa face postérieure. La force de contraction
des muscles sera notée en associant la qualité et la durée
de la contraction. Une comparaison entre le releveur gauche et le releveur
droit (siège plus fréquent des épisiotomies) sera
faite. L'examinateur doit se méfier de sa propre latéralité
qui peut conduire à des différences d'estimation. L'examen
permet de dépister une inversion de commande périnéale
et d'évaluer les compensations éventuelles utilisées
par certaines patientes : adducteurs, abdominaux, fessiers. Dans certains
cas, la force des releveurs est conservée, mais l'amarrage sur le
noyau fibreux central n'est plus perçu ; au toucher bidigital le
doigt s'insinue dans une encoche latérale : il existe un " diastasis
" des releveurs. En fait le faisceau pubo-rectal est déchiré
mais la partie pelvi-coccygienne du releveur est conservée.
Cet examen en position gynécologique
est le plus souvent suffisant. Parfois, il faut réexaminer la patiente
dans d'autres positions :
- accroupie ou debout, en demandant
à la patiente d'appuyer la jambe gauche sur un petit tabouret, ce
qui permet un toucher bidigital en poussée, dans d'excellentes conditions.
- en position génu-pectorale
en cas de suspicion de pathologie de l'étage postérieur.
Dans ce cas, l'examen débute dans cette position mais l'examen en
position gynécologique ne doit pas être négligé.
La descente périnéale doit être correctement mesurée
en notant la distance entre le plan périnéal (c'est à
dire le plan tangentiel à la marge anale) et le plan passant par
les tubérosités ischiatiques au repos et en effort de poussée.
En fait, cet examen est essentiellement endoscopique et doit comprendre
une anuscopie et une rectoscopie puisqu'en dehors des prolapsus extériorisés
l'examen clinique de l'anus, dans les prolapsus rectaux internes, et dans
les périnées descendants, est normal.
Conclusion
Le périnée n'est
la propriété d'aucun spécialiste et son rôle
fonctionnel est considérable puisqu'il touche les fonctions urinaires,
génitales et digestives. L'examen fonctionnel du périnée
s'intéresse aux troubles des trois étages dont le retentissement
sur la qualité de vie de la patiente est apprécié.
Il se fait de façon statique et dynamique et enfin doit être
global, sans aucune négligence de la fonction voisine, pour que
la prise en charge thérapeutique ne concerne pas exclusivement celle
qui ressort de l'examinateur. Rappelons que l'incontinence anale est estimée
à 27 % des patientes présentant une incontinence urinaire.
Références
mis en ligne le 14 novembre 1998