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La colpocèle postérieure est une manifestation clinique extrêmement fréquente, définie comme une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale. Elle est à la fois un trouble de la statique rectale dont elle représente un aspect clinique particulier, mais également un trouble de la statique pelvi-périnéale. Dans ce dernier cas, elle forme une des composantes habituelles des prolapsus génitaux où elle se trouve associée à des anomalies de la statique des étages pelviens antérieur, urinaire, et moyen, génital.
Ce texte consacré aux colpocèles postérieures de la femme, a pour but de décrire les aspects techniques de la cure de colpocèle postérieure par voie périnéo-vaginale et d'en souligner les avantages par rapport à la voie trans-anale (1).
I - Objectifs du traitement
Ils sont au nombre de 4 :
a) l'objectif principal est la correction durable du défect de la cloison recto-vaginale et de la hernie rectale, dans le but de restaurer une fonction ano-rectale normale et un confort périnéal satisfaisant. Le critère de jugement est fonctionnel, et non pas anatomique : c'est la normalisation de la défécation et le maintien d'une continence anale normale ;Répondre à ce cahier des charges est un programme ambitieux. Il justifie une évaluation clinique et fonctionnelle complète et fait une large place à une pratique multidisciplinaire (3). Dans notre expérience, la cure par voie périnéo-vaginale apparaît la mieux adaptée pour atteindre ces différents objectifs.
b) le traitement doit assurer la correction concomitante, au cours de la même intervention, de toute anomalie associée à la colpocèle postérieure et responsable d'une gêne fonctionnelle : incontinence urinaire éventuellement masquée par la rectocèle, prolapsus utérin associé, incontinence anale ;
c) le traitement doit éviter de démasquer d'autres troubles de la statique pelvi-périnéale, élytrocèle par exemple, susceptibles de se décompenser dans le temps et de nécessiter une nouvelle intervention ;
d) le traitement ne doit pas engendrer de séquelles qu'elles soient douloureuses, liées aux incisions, anales ou urinaires avec l'apparition d'une incontinence post-opératoire, ou encore sexuelles avec une dyspareunie secondaire (2).
II - Technique opératoire
L'abord se fait, à la différence de la voie trans-anale, sur le versant extra-luminal, vaginal et antérieur de la colpocèle postérieure (figure 1). La restauration de conditions anatomiques normales au niveau du rectum et du périnée est obtenue par : (a) l'enfouissement de la hernie rectale, (b) la réparation du fascia rectal rompu (4), (c) la remise en tension de la sangle des muscles élévateurs de l'anus et la réparation du centre tendineux du périnée (5). Cette réparation peut être faite de manière isolée ou en association à la cure d'un prolapsus des étages antérieur ou moyen.
La patiente est installée en position gynécologique, le périnée étant bien extériorisé grâce à une flexion importante des cuisses sur le bassin. Une incision horizontale de 4 à 5 cm est réalisée sur la fourchette vulvaire, à égale distance entre la vulve et l'anus. Un décollement recto-vaginal complet est créé à partir de cette incision. En cas de difficultés ou de manière systématique, une colpotomie verticale médiane peut faciliter l'abord et la dissection de la colpocèle. Le plan est développé jusqu'au cul-de sac de Douglas. En fin de dissection, la face antérieure du rectum soufflée par la colpocèle se trouve bien individualisée, et latéralement, apparaissent des structures fibreuses correspondant aux reliquats du fascia rectal rompu (4) et les bords médiaux des muscles élévateurs de l'anus.
L'exposition étant obtenue avec une valve à lame étroite, réclinant le vagin, 2 à 4 bourses concentriques de fil à résorption lente 2/0 enfouissent progressivement la colpocèle postérieure. Ensuite, la remise en tension du fascia rectal est assurée par 3 à 4 points faufilés d'un bord à l'autre de la dissection, en partant du point le plus haut de la dissection. Cette réparation conduit sur les muscles élévateurs de l'anus. La plicature au Prolène® 2/0 (2 à 3 points en X modérèment serrés) rapproche les 2 bords de l'hiatus lévatorien, en prenant garde que la vulve et le vagin ne soient pas rétrécis, pour éviter tout risque de dyspareunie. Les plans sous-cutanés sont ensuite irrigués à la Bétadine® diluée et refermés lâchement au fil à résorption lente sans drainage. La fermeture cutanée se fait à points séparés et espacés (1,7).
Certains artifices techniques ont été proposés pour améliorer la qualité et la pérennité de la réparation et pour corriger dans le même temps d'autres anomalies pelvi-périnéales.
L'interposition d'une prothèse non résorbable dans la zone de dissection recto-vaginale a été décrite dans une courte série [6]. Si le contrôle anatomique de la colpocèle postérieure s'en trouve sans doute renforcé, le risque infectieux doit être apprécié sur un plus grand nombre de cas et le bénéfice réel de cette modification technique rigoureusement évalué.
En cas d'incontinence anale associée, la voie périnéale permet une bonne exploration de l'appareil sphinctérien antérieur et une réparation d'un éventuel défect repéré par échographie endo-anale pré-opératoire. En l'absence de défect, la réalisation d'une myorraphie pré-anale, éventuellement associée à une myorraphie rétro-anale de Parks, peut se discuter (7,8).
Une colpectomie postérieure (en losange) peut supprimer un excès inesthétique de vagin, mais elle doit être limitée pour ne pas rétrécir l'orifice vulvaire.
Les troubles de la statique pelvi-périnéale antérieure et moyenne peuvent être également corrigés au cours de la cure d'une colpocèle postérieure. Il peut être ainsi discuté une cure d'incontinence urinaire et/ou de cystocèle par voie basse (opération de Bologna et dérivées, bandelette TVT), une hystérectomie vaginale en cas de prolapsus utérin.
En cas d'élytrocèle, fréquemment associée à la colpocèle postérieure chez la femme et souvent difficile à identifier cliniquement avant l'intervention, une suspension vaginale au ligament sacro-épineux (opération de Richter) est aisément réalisable par la même voie d'abord périnéo-vaginale (figure 2 ) (9). Un tel geste est particulièrement utile pour repositionner correctement le vagin sans le rétrécir et complète de façon intéressante la cure de colpocèle postérieure, en limitant une ptose vaginale postérieure. L'opération de Richter largement utilisée par les chirurgiens gynécologues mérite d'entrer dans l'arsenal thérapeutique des praticiens prenant en charge des colpocèles postérieures. C'est en tout cas l'option que nous privilégions actuellement.
III - Cure chirurgicale de la colpocèle postérieure : doit-on préferer la voie périnéo-vaginale ?
En cas de colpocèle postérieure symptômatique, nous donnons la préférence à la voie périnéo-vaginale qui respecte la filière génitale et corrige les anomalies digestives. Elle autorise, outre la correction de la colpocèle postérieure, une bonne réparation du plancher pelvien. Le risque de dyspareunie est très limité à condition de respecter les recommandations décrites ci-dessus (1). Dans notre expérience, et quel que soit l'âge et l'activité sexuelle, aucune dyspareunie n'a été rapportée.
Il est également intéressant de noter que cet abord, à l'origine " gynécologique ", est maintenant adopté par des équipes " colo-rectales " réputées (6,10). Certes, il a pour inconvénient de ne pas agir sur le prolapsus muqueux rectal et la pathologie anale associée, mais il évite la dilatation anale délétère de la voie trans-anale d'autant qu'il s'agit le plus souvent d'un périnée fragile, traumatisé, éventuellement dénervé et candidat à l'incontinence (11,12). Il permet la réalisation d'une myorraphie des élévateurs de l'anus et peut traiter une éventuelle élytrocèle associée (9) (Tableau I).
En termes de résultats, ces deux techniques sont apparemment équivalentes tant pour la morbidité, que pour l'amélioration fonctionnelle et/ou le risque de récidive. Les études disponibles sont malheureusement de qualité médiocre : pour la plupart rétrospectives, avec un suivi insuffisamment prolongé pour une pathologie fonctionnelle, et surtout ne renseignant sur l'évolution des autres étages pelviens et notamment la nécessité de réintervention sur la filière génito-urinaire.
Les critères de succès de l'intervention reposent en effet sur l'absence de dégradation fonctionnelle à long terme de la réparation effectuée, mais également la stabilisation des autres étages pelvi-périnéaux. Actuellement, le choix de l'une ou l'autre technique par voie basse tient essentiellement à la formation et aux habitudes des opérateurs. Il serait important de définir des recommandations pour l'une ou l'autre des techniques.
IV - Références
1. LEHUR PA, KAHN X, GLEMAIN P. Traitement chirurugical des rectocèles. Enclyc Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-708, 1999, 7p.
2. KAHN MA, STANTON SL. Posterior colporrhaphy : its effects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104 : 82-6.
3. VILLET R, BUZELIN JM, LAZORTHES F. Les troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme. Paris : Vigot, 1995, 1 vol. 269 p.
4. RICHARDSON AC. The rectovaginal septum revisited : its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993 ; 36 : 976-983.
5. LEHUR PA. Statique pelvi-périnéale postérieure de la femme et ses troubles : données anatomiques et cliniques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris) Gynécologie, 290-A-30, 1996 : 1-3.
6. WATSON SJ, LODER PB, HALLIGAN S, BARTRAM CI, KAMM MA, PHILLIPS RKS. Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological and radiologic assessment of treatment. J Am Coll Surg 1996 ; 183 : 257-261.
7. LEHUR PA, MOYON J, BRULEY DES VARANNES S, GUIBERTEAU-CANFRERE V, LE BORGNE J. Rectocèle isolée invalidante. Plicature rectale par voie périnéale. A propos de 20 cas. Chirurgie 1992 ; 118 : 516-521.
8. LEHUR PA. Chirurgie de l'incontinence anale de l'adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris) Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-705, 1998, 14 p.
9. GIULY J, CRAVELLO L, D'ERCOLE C, ROGER V, PORCU G, BLANC B. La spinofixation de Richter dans les prolapsus vaginaux. Chirurgie 1997 ; 122 : 430-434.
10. MELLGREN A, ANZEN B, NILSSON BY, JOHANSSON C, DOLK A, GILLGREN P, BREMMER S, HOLMSTRÖM B. Results of rectocele repair. A prospective study. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 7-13.
11. VAN TETS WF, KUIJPERS JH, TRAN K, MOLLEN R, VAN GOOR H. Influence of Parks' anal retractor on anal sphincter pressures. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 1042-1045.
12. HO YH, ANG M,
NYAM D, TAN M, SEOW-CHOEN F. Transanal approach to rectocele repair may compromise
anal sphincter pressures. Dis Colon Rectum 1998 ; 41 : 354-358.
Résumé
La correction des colpocèles postérieures se fait préférentiellement par voie basse. L'abord périnéo-vaginal approche la colpocèle postérieure par sa face extra-luminale : des bourses concentriques et la réparation du fascia rectal corrige la hernie rectale ; la myorraphie des m. élévateurs de l'anus, respectant le calibre du vagin, remet en tension le plancher pelvien ; la spino-fixation vaginale selon Richter concommitante permet une réorientation anatomique de la statique pelvienne postérieure. Les avantages de cette approche sont l'identification des structures anatomiques lésées et leur réparation précise, l'absence de dilatation anale délétère, et le traitement possible d'autres anomalies de la statique pelvienne, ainsi que la réparation des ruptures antérieures du sphincter anal.
Le traitement chirurgical n'est indiqué qu'en cas de colpocèle postérieure symptomatique, lorsque la rééducation par biofeedback d'un asynchronisme abdomino-sphinctérien et le traitement médical de la constipation n'ont pas corrigé la gêne fonctionnelle. En l'absence de facteurs prédictifs du résultat post-opératoire, la patiente doit être informée du risque de correction incomplète des symptômes ou d'échec.
mis en ligne le 26 novembre 1999