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L'abord du sujet est problématique à bien des égards : la banalité des problèmes hémorroïdaires du post-partum rend l'individualisation des troubles d'origine fissuraire difficile. Douleurs anales, rectorragies, troubles du transit, sont le lot commun de bien des parturientes. La réalisation d'une épisiotomie complique un peu plus les choses. Accoucheurs et sages-femmes ne sont pas forcément attentifs au problème et, de même, la jeune accouchée, bien plus préoccupée par sa récente progéniture !
L'analyse de la littérature montre que les études spécifiques sont très rares, alors que l'influence de l'accouchement sur la valeur sphinctérienne a fait l'objet de nombreux travaux.
I - CONSIDERATIONS ETIOLOGIQUES ET ANATOMIQUES
La fréquence de la fissure anale du post-partum est d'environ 10 % (1-3), avec des variations extrêmes de 3 à 39 %, tenant probablement compte du délai de l'examen après I'accouchement, qui va du premier jour à la sixième semaine. Alors que les problèmes hémorroïdaires semblent très précoces, la fissure se manifeste plutôt vers le quinzième jour. Le travail présenté précédemment par ABRAMOWITZ a précisé par ailleurs ces notions.
Antécédents proctologiques : il est très difficile de les apprécier, à la différence des problèmes hémorroïdaires qui sont révélés par l'accouchement une fois sur deux. Dans un travail ancien de MARTIN (2), l'interrogatoire révèle dans 6 cas pour 50 accouchées des troubles proctologiques pré-existant à la grossesse et dans 6 cas pour 44 accouchées pour HANANEL (4). PRADEL (3) note 2 fissures au quatrième mois de la grossesse pour 52 cas étudiés. Pour ABRAMOWITZ, 2 fissures sont notées au troisième trimestre de la grossesse pour 165 femmes examinées.
Le siège le type des lésions sont mieux connus, révélant la fréquence particulière des formes antérieures et multiples (respectivement 62 % et 46 % des cas pour MARTIN) (2). Il s'agit le plus souvent de fissures d'allure jeune, à bords souples, difficiles à voir et non accompagnées des annexes classiques.
L'association à la maladie hémorroïdaire ne semble pas très fréquente.
II - CONSIDERATIONS PATHOGENIQUES
D'une façon générale et en-dehors de la grossesse, l'origine de la fissure anale reste controversée (1). Le rôle du traumatisme est indéniable, avec rupture muqueuse par des selles dures, dans le contexte d'une constipation opiniâtre. La contracture sphinctérienne primitive ou réactionnelle, avec fibrose progressive du sphincter interne, est presque constante, entretenant le processus douloureux et l'aggravation vers la sténose. Seules certaines fissures anciennes s'accompagnent d'un tonus sphinctérien normal.
Une théorie vasculaire plus récente implique le rôle de l'ischémie, primitive ou secondaire, dans la genèse et la pérennisation de la lésion, et veut expliquer ainsi le siège préférentiel sur la commissure postérieure, zone de moindre vascularisation naturelle.
Ces différentes constatations justifient des actes thérapeutiques visant à diminuer l'hypertonie sphinctérienne, qu'elles soient médicamenteuses (utilisation locale de trinitrine, injection de toxine botulique) ou chirurgicales.
Les caractéristiques propres à la fissure du nost-partum compliquent encore cette approche pathogénique.
Rappelons tout d'abord le siège préférentiel et inhabituel sur la commissure antérieure, alors que la fissure anale survenant en-dehors de la grossesse siège dans 80 à 90 % des cas sur la commissure postérieure.
Un autre élément curieux est la survenue de la lésion dans le contexte d'une HYPOTONIE SPHINCTERIENNE ANALE :
Trois cent treize primipares, sans antécédent proctologique, font l'objet d'une étude anale clinique et manométrique avant et après l'accouchement (manométrie réalisée six semaines avant et après l'accouchement pour 209 cas, après seulement pour 104 cas). L'auteur confirme une diminution significative du tonus sphinctérien à la sixième semaine dans tous les cas.
29 parturientes présentent une fissure anale (9,9 %). La pression de repos et la pression maximale de contraction sont identiques dans ce groupe par rapport à celui des autres accouchées. Il n'y a pas non plus d'influence du mode d'accouchement, des modalités d'anesthésie, pas d'influence de la survenue d'une épisiotomie ou d'une déchirure pour expliquer l'apparition d'une fissure.
Par contre, l'existence d'une dyschésie semble jouer un rôle favorisant, notée dans 62 % des cas dans le groupe "fissures anales", contre 29 % dans le groupe "sans fissure".
ABRAMOWITZ retrouve une notion identique.
Ces constatations laissent à penser que la pathogénie de la fissure anale du post-partum est relativement spécifique et suggère les hypothèses suivantes :
Les traitements médicaux et instrumentaux, basés sur l'amélioration du spasme sphinctérien (trinitrine, injection de toxine botulinique, injection sous-fissuraire) n'ont a priori pas de place puisqu'il n'y a pas d'hypertonie. Certains auteurs, curieusement, rapportent des résultats intéressants par utilisation de procédés de dilatation anale douce (in 3).
Un traitement purement médical est indiqué en première intention : on sait qu'il peut guérir 90 % des fissures anales aiguës "tout venant" (1, 4). Il va guérir de la même façon la grande majorité des fissures anales du post-partum. Il consiste essentiellement en une régularisation des troubles du transit et, plus accessoirement, un traitement de la maladie hémorroïdaire associée, l'utilisation de médicaments topiques locaux. Les anti-inflammatoires peuvent être utiles si la patiente n'allaite pas. Ces traitements doivent être répétés, par cures successives, pouvant aller jusqu'au sixième mois.
La place du traitement chirurgical est très confidentielle, à moyen terme, devant une lésion rebelle et chronicisée. Dans un tel cas, un bilan sphinctérien très précis doit être effectué, à la recherche d'une lésion obstétricale et une fissurectomie isolée sera le plus souvent proposée, sans sphinctérotomie.
Les résultats du traitement médical sont presque constamment bons : pour MARTIN (2) dans 100 % des cas ; pour CORBY (9) dans 27 des 29 fissures rencontrées : 2 fissures évoluent vers la chronicité et conduiront à un geste chirurgical.
IV - CONCLUSION
La fissure anale du post-partum est une lésion sans doute méconnue, dont la pathogénie reste mystérieuse. Il s'agit d'une lésion particulière survenant dans le contexte d'une hypotonie anale et très probablement déclenchée ou entretenue par des troubles du transit fréquents dans le post-partum. Elle réagit presque toujours favorablement au traitement médical. Une très faible proportion pourra évoluer vers la chronicité, conduisant à une attitude thérapeutique plus chirurgicale.
V - REFERENCES
1. LUND JN, SCHOLEFIELD JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg 1996 ; 83 : 1335-1344.
2. MARTI N JD. Postpartum anal fissure. Lancet 1953 ; 1 : 271-273.
3. PRADEL E, TERRIS G, JUILLIARD F, DE LA LANDE P, CHARTIER M. Grossesse et pathologie anale. Etude prospective. Méd Chir Dig 1983 ; 12 : 523-525.
4. HANANEL N, GORDON PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 229-233.
5. ALLEN RE, HOSKER GL, SMITH ARB, WARRELL DW. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br Obstet Gynaecol 1990 ; 97 : 770-779.
6. CORNES H, BARTOLO DCC, STIRRAT GM. Changes in anal canal sensation after childbirth. Br J Surg 1991 ; 78 : 74-77.
7. SULTAN AH, KAMM MA, HUDSON CN, THOMAS JM, BARTRAM Cl. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1905-1911.
8. SNOOKS SJ, SWASH M, MATHERS SE, HENRY MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a 5-year follow-up. Br J Surg 1990 ; 77 : 1558-1560.
9. CORBY H, DONNELLY VS, O'HERLIHY C, O'CONNELL PR. Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure. Br J Surg 1997 ; 84 : 86-88.
mis en ligne le 26 novembre 1999