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G. Amarenco, B. Bayle, S. Sheik Ismaël, D. Lagauche, E. Lapeyre (Paris)
Les troubles de la statique rectale, qu'ils soient isolés ou s'accompagnant de dyschésie et/ou d'incontinence anale, sont souvent associés à une atteinte neurogène périphérique qui selon les cas peut être considérée comme cause ou conséquence de l'anomalie anatomique ou fonctionnelle. Ainsi, la détermination d'une neuropathie pudendale par l'étirement chronique du nerf secondaire à une dyschésie fonctionnelle prolongée ou à un prolapsus rectal, sont des données bien validées sur le plan épidémiologique et physiopathologique. A l'inverse, la responsabilité d'une lésion nerveuse dans le déterminisme d'une incontinence anale en raison des troubles moteurs (diminution des performances contractiles du sphincter anal) ou sensitifs (altération de la volée afférente du réflexe de continence) qu'elle induit, est tout autant admise. De même, l'altération de la motricité rectale secondaire à une lésion neurogène peut être parfois discutée comme facteur de dyschésie. Enfin, il est vraisemblable qu'une neuropathie distale, par l'hypotonie qu'elle induit au niveau des structures musculaires impliquées dans la statique (et la dynamique) rectale, puisse être parfois tenue comme responsable d'un prolapsus. Les explorations électrophysiologiques périnéales vont permettre, sans équivoque, de mettre en évidence ce facteur neurogène, de préciser son siège et de le quantifier.
I - LES DIFFERENTES EXPLORATIONS NEUROPHYSIOLOGIQUES PERINEALES
I -1. L'exploration électromyographique (EMG)
L'EMG du sphincter anal permet d'affirmer le caractère neurogène périphérique de l'atteinte et d'en apprécier sa répartition (distribution tronculaire, radiculaire, plexique, atteinte multinévritique, polyneuropathie, neuronopathie, polyradiculonévrite). A l'état pathologique, des potentiels de fibrillation brefs (< 5 msec), de faible amplitude (120 à 200 µV), peuvent être observés de même que des potentiels lents de dénervation. Les salves pseudo-myotoniques sont très fréquentes dans le sphincter anal au cours des atteintes neurogènes chroniques. L'existence de défects sphinctériens peut perturber l'analyse précise du tracé, en raréfiant l'activité électromyographique. La sommation spatiale (déterminant un tracé trop riche pour l'effort fourni) évoque une lésion myogène et la sommation temporelle (avec augmentation de la fréquence des PUM) une lésion neurogène.
I -2. L'étude des latences sacrées
Elle est effectuée par stimulation de l'afférent sensitif par électrodes externes (nerf clitoridien, nerf dorsal de la verge) avec recueil par électrode de contact (électrode diabolo) dans le sphincter anal. Une électrode mousse est mieux tolérée, et permet de mieux filtrer le bruit de fond. Le recueil à l'aiguille est possible dans un autre muscle (bulbo-caverneux par exemple) mais moins spécifique. La latence sacrée permet de juger l'intégrité de l'arc réflexe nerf pudendal-métamères S2S3S4, circuit impliqué dans le contrôle neurologique du système ano-rectal. Tout allongement (> 44 ms.) ou le non recueil de la réponse, témoignent d'une perturbation sur l'arc réflexe.
I - 3. Les potentiels évoqués corticaux du nerf pudendal
Ils permettent l'étude de l'ensemble des voies somesthésiques : nerf pudendal, cordons postérieurs médullaires, voies lemniscales du tronc cérébral, thalamus, cortex pariétal. La stimulation est soit la même que celle effectuée pour l'obtention de la latence sacrée ; soit réalisée de manière plus spécifique : électrode diabolo placée au contact du sphincter anal, stimulation endorectale du tronc nerveux ou de la muqueuse rectale ; distension par ballonnet de l'ampoule rectale. Les micro-électrodes de recueil sont implantées sur le scalp et la latence du potentiel cortical est inférieure à 44 millisecondes.
I - 4. Les potentiels évoqués moteurs
Une stimulation trans-corticale par champ magnétique est appliquée sur le cortex, induisant un champ électrique se transmettant par les voies motrices pyramidales jusqu'au sphincter anal où est recueillie l'activité EMG par électrode de contact. Ils permettent d'apprécier le versant moteur des voies impliquées dans le contrôle ano-rectal.
I - 5. La latence distale motrice du nerf pudendal
Cette étude des latences motrices terminales du nerf pudendal (LMTNP) (pudendal nerve terminal motor latency / pntml des anglo-saxons), peut être réalisée sur les deux branches terminales (nerf périnéal et nerf anal). La stimulation est effectuée en endorectal par l'électrode du St Marks Hospital, sur la branche distale du nerf pudendal, près de l'épine ischiatique. Le recueil sur le sphincter anal par l'électrode de surface à la base du doigt au contact du sphincter, permet la mesure de la latence distale sur la branche anale (normale < 3.5 ms) ; le recueil par une aiguille insérée dans le muscle bulbo-caverneux, permet la mesure de la latence terminale sur la branche périnéale (normale < 6 ms).
I - 6. Les potentiels cutanés sympathiques
Les potentiels évoqués cutanés sympathiques (qui sont le fait d'une variation de résistance des tissus cutanés induite par la stimulation des glandes sudoripares, secondaire à l'activation des fibres non myélinisées de type C des nerfs sympathiques efférents qui innervent ces glandes) sont moins étudiés dans l'expertise des troubles ano-rectaux. La technique est pourtant simple, avec stimulation électrique du nerf médian, et recueil par électrode de surface périnéale.
II - INTERPRETATIONS ET RESULTATS DES EXPLORATIONS ELECTROPHYSIOLOGIQUES AU COURS DES TROUBLES OBSERVES EN PROCTOLOGIE
L'étirement chronique des nerfs pudendaux au cours des prolapsus rectaux les fragilise et détermine ainsi une lésion nerveuse. Celle-ci est distale, pouvant intéresser aussi bien les branches anales que périnéales de ce contingent nerveux. Cette atteinte peut être asymptomatique si elle est peu importante ou si les autres mécanismes de continence sont respectés, mais peut aussi se traduire par des troubles cliniques variés, au premier rang desquels figure l'incontinence anale. Cette dernière aura d'autant plus de risques de s'exprimer, que d'autre co-facteurs (défect sphinctérien par exemple) sont présents. Cette hypocontinence d'origine neurogène n'est pas le fait exclusif d'une lésion purement motrice du nerf pudendal avec dénervation du sphincter anal et hypocontractilité musculaire induite. En effet, une lésion sensitive est parfois responsable de l'incontinence par diminution de la sensibilité ano-rectale, élévation du seuil de perception (pouvant induire une incontinence par urgence défécatoire), altération des possibilités de discrimination du contenu intra-rectal (source d'incontinence par surprise du contenu lors de l'émission volontaire de gaz) et enfin altération de la partie afférente des réflexes de continence à l'effort ou à la toux (déterminant ainsi un défaut de recrutement strié anal volontaire et/ou réflexe lors de l'élévation des pressions intra rectales). Cette neuropathie a une traduction très claire sur le plan électrophysiologique avec dénervation en détection, allongement des latences distales et normalité des latences sacrées. Une normalité des latences terminales associée à une augmentation des latences sacrées plaiderait à l'inverse, en faveur d'une lésion proximale (de type radiculo-médullaire ou plexique sacrée), type de lésion ou les troubles de la statique rectale peuvent s'observer, consécutifs aux efforts de poussée tant à visée d'exonération que de miction (queue de cheval). Ce lien entre descente périnéale et neuropathie (attestée par l'augmentation des latences distales) a fait l'objet de nombreux travaux. Henry a le premier évoqué cette filiation. Mais si d'autres auteurs (Jones ; Gee) ont confirmé cette corrélation entre descente évaluée par périnéométrie et augmentation de la LMTNP, d'autres l'ont remise en question (Jorge). L'association dyschésie et neuropathie pudendale est aussi une notion ancienne (Henry ; Kiff ; Snooks). Deux études expérimentales (Lubowski ; Engel) ont montré un allongement significatif de la latence distale motrice 1 minute après des efforts de poussée, avec retour aux valeurs de repos après 3 minutes. Vaccaro trouve une proportion de 24% de neuropathies chez 161 patients constipés, mais démontre surtout la liaison de la neuropathie avec le vieillissement et sa prévalence dans l'incontinence (37,2%) sans réellement pouvoir conclure quant à sa valeur dans la dyschésie. Une autre étude sur 147 constipés (Vaccaro) met en évidence l'absence de corrélation entre neuropathie et constipation terminale (définie par défécographie) et entre troubles neurogènes et données de l'examen manométrique. En revanche, une étude de Solana démontre une détérioration de la sensibilité électrique et thermique, au niveau du haut et du bas canal anal, et du rectum, chez les patients dyschésiques.
III - LES LIMITES D'INTERPRETATION DES EXPLORATIONS ELECTROPHYSIOLOGIQUES AU COURS DES TROUBLES OBSERVES EN PROCTOLOGIE
Plusieurs types de limitations peuvent être discutées. La technique même de certaines explorations électrophysiologiques pose problème : la réalisation des LMTNP sur la branche anale n'est pas toujours aisée, les tracés souvent entachés d'artefacts et leur reproductibilité discutable. L'analyse des latences terminales sur la branche périnéale est plus aisée mais moins spécifique. La plupart des techniques utilisées s'adressent à l'exploration du système nerveux somatique alors que l'on sait que le système végétatif a un rôle fondamental dans la physiologie ano-rectale. Enfin, les explorations habituelles du système somatique, ne permettent pas d'appréhender l'intégrité des petites fibres non myélinisées dont on connaît l'importance dans la transmission des informations. Seule l'étude des seuils de sensibilité thermique (anal et rectal), encore trop confidentielle, permet une telle analyse. La dernière limitation est d'ordre fonctionnel et épidémiologique : les anomalies électriques sont fréquentes en raison de la multiplicité des facteurs causaux (grossesse, accouchement, intervention pelvienne, diabète, éthylisme .) et il est toujours difficile de faire la part entre ces différents mécanismes. De plus, des anomalies constatées peuvent être infra-cliniques et ne sont pas forcément responsables du trouble fonctionnel considéré.
IV - LES INDICATIONS DES EXPLORATIONS ELECTROPHYSIOLOGIQUES AU COURS DES TROUBLES OBSERVES EN PROCTOLOGIE
Elles procèdent de cinq raisons
: diagnostique, pronostique, thérapeutique, médico-légale
et scientifique. S'il est clair que la recherche systématique d'une
neuropathie pudendale n'a aucun intérêt diagnostique dans le
cadre d'un trouble isolé de la statique rectale, en revanche, dans
diverses circonstances, la recherche d'une lésion proximale (radiculaire,
plexique voire médullaire) par l'analyse des latences réflexes
sacrées s'impose. C'est le cas des troubles de la statique survenant
au cours de certaines lésions neurologiques (atteinte de la queue de
cheval, lésion arthrosique lombo-sacrée, canal étroit)
où les efforts de dyschésie par paralysie motrice peuvent induire
faiblesse du plancher pelvien et ptose pelvi-périnéale. C'est
aussi le cas au cours de certaines pathologies susceptibles d'induire une
neuropathie distale ou proximale (diabète). L'intérêt
pronostique est fondamental : la constatation d'une dénervation importante
au cours d'une incontinence fécale par défect sphinctérien
est un élément défavorable du pronostic de la réparation
chirurgicale ; de même une dénervation massive constatée
en pré-opéraratoire doit faire nuancer les résultats
de la cure d'un prolapsus en terme de continence. Et si ces anomalies neurogènes
ne conduisent pas forcément à l'abstention chirurgicale, elles
ont au moins le mérite de donner une information préalable aux
patients quant aux risques et chances de succès. L'intérêt
pronostique des latences sacrées au cours des lésions proximales
traumatiques notamment (fracture du sacrum, hernie discale .) doit aussi être
souligné.
L'intérêt thérapeutique rejoint l'intérêt
pronostique dans l'évaluation de l'efficacité potentielle d'une
chirurgie. La constatation d'une dénervation majeure et son stade peut
aussi faire moduler le type de rééducation périnéale
parfois proposée à ces patients (notamment en ce qui concerne
l'électrostimulation dont certaines modalités d'application
peuvent potentiellement aggraver le syndrome neurogène). L'intérêt
médico-légal est parfois au premier plan. Des signes actifs
de dénervation persistants à l'électromyographie de détection,
l'abolition des latences réflexes sacrées, l'abolition des potentiels
sensitifs, l'abolition des réponses corticales, sont autant d'éléments
défavorables pour la récupération de la fonction anorectale
au cours des lésions neurologiques, notamment périphériques
traumatiques. De manière plus fréquente, la responsabilité
des techniques utilisées au cours d'un accouchement dans la genèse
d'une incontinence fécale du post-partum se pose souvent : la constatation
d'une simple augmentation des latences terminales du nerf pudendal signe une
banale et inévitable neuropathie d'étirement ; une augmentation
des latences sacrées suggère une lésion plexique traumatique
pouvant être rapportée, par exemple, à l'administration
par trop énergique de forceps. Enfin l'intérêt scientifique
des explorations périnéales au cours des troubles ano-rectaux
n'est pas à démontrer, tant dans l'analyse des circuits réflexes,
que dans l'interprétation physiopathologique des différents
symptômes.
V - REFERENCES
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4. JORGE JM, WEXNER SD, EHRENPREIS ED, NOGUERAS JJ, JAGELMAN DG. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy ? Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 475-83.
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7. LUBOWSKI DZ, SWASH M, NICHOLLS RJ, HENRY MM. Increase in pudendal nerve terminal motor latency with defaecation straining. Brit J Surg 1988 ; 75 : 1095-7.
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10. VACCARO CA, CHEONG DM, WEXNER SD, NOGUERAS JJ, SALANGA VD, PHILLIPS RC, HANSON MR. Role of pudendal nerve terminal motor latency assessment in constipated patients. Dis Colon Rectum 1994, 37 : 1250-4.
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mis en ligne le 28 novembre 1999