CMC St-Vincent 35760 St-Grégoire

Le but du traitement du prolapsus total du rectum est de corriger les anomalies anatomiques (cul de sac de Douglas profond, mauvaise fixation postérieure d'un long méso-rectum, recto-sigmoïde redondant, anomalies du plancher des releveurs, déficit de l'appareil sphinctérien), et de redonner au patient une fonction d'exonération et de transit normal avec une morbidité faible et un taux de récidive acceptable.

La chirurgie utilisant la voie périnéale a comme avantage de pouvoir être réalisée facilement, même chez des patients très âgés et en mauvais état général, avec une morbidité minimale et une récupération rapide, avec même une amélioration de la continence et de la constipation. La réalisation d'une voie périnéale est plus discutée chez les patients jeunes et en bon état général du fait de la fréquence des récidives.

Un taux de récidive élevé est le principal reproche fait à la voie périnéale dans le traitement du prolapsus total du rectum (PTR). Ce taux est pour les 2 opérations habituellement pratiquées par voie périnéale, de 5 à 21 % pour l'intervention de Delorme et 0 à 44 % pour l'intervention d'Altemeier (recto-sigmoïdectomie périnéale), taux à comparer à celui de 0 à 10 % des voies hautes.

Ce taux de récidive est cependant probablement sous estimé dans beaucoup de séries car si la plupart des récidives apparaissent dans les 2 ou 3 ans suivant l'intervention, il est clair que les récidives peuvent survenir après un suivi plus long (certaines séries publiées à plusieurs années d'intervalle montrent une augmentation du pourcentage de récidives).

Que faire devant une récidive de PTR opéré auparavant par voie périnéale (RVP) ?
Il n'y a que deux articles dans la littérature (Medline sur 14 ans) abordant la récidive dans leur titre. Par contre, dans chaque série du traitement chirurgical des PTR, il existe un pourcentage non négligeable, jusqu'à 41% (1) de patients opérés d'une récidive. Les résultats des traitements de ces RVP sont habituellement incomplètement précisés.

Cette série est rétrospective.
De 1990 à 2000, 12 patients (11 femmes, 1 homme) ont été pris en charge pour une RVP, l'âge moyen était de 78 ans (33-95), 11 patients ayant plus de 70 ans.
Le délai moyen de la récidive est de 41 mois (1-120).
L'intervention initiale était 10 fois un Delorme, 1 fois 2 Delorme, 1 fois un Altemeier.

Deux patientes n'ont pas été réopérées : 85 ans avec démence sénile et 95 ans.
Deux patients ont eu un 2^ème Delorme avec succès (87 et 84 ans)
Quatre patients ont eu un Altemeier  dont la patiente ayant déjà eu ce type d'intervention.
Une patiente a eu un Altemeier avec myorraphie rétro-anale.
Deux patientes ont eu une rectopexie type Orr-Loygue + Douglassectomie dont une devant l'existence d'une volumineuse entérocèle. Enfin, la plus jeune des patientes (33 ans), présentant un PTR 10 ans après un Delorme, a eu une résection-rectopexie devant une constipation confirmée par un temps de transit colique.
Les suites opératoires ont été marquées essentiellement par des complications urinaires (rétention, infection), une sténose anastomotique nécessitant plusieurs dilatations après un Delorme.

L'évolution post-opératoire s'est compliquée de 3 nouvelles récidives après 3 Altemeier à 3, 8 et 48 mois.
Deux de ces 2 récidives ont eu à nouveau un Altemeier.
La troisième patiente présentait, après 2 Delorme et 1 Altemeier, un nouveau prolapsus extériorisé sur 2 cm, un prolapsus vaginal complet et une volumineuse entérocele. Cette récidive a été traitée par un Orr-Loygue, promonto-fixation vaginale et Douglassectomie.

Tous les patients ont une amélioration incomplète de la continence. Il persiste toujours après voie basse des souillures. La patiente ayant eu une résection-rectopexie n'est pas constipée.

De cette série rétrospective, je pense que l'on peut extraire quelques leçons :

2 articles sont consacrés uniquement au traitement des récidives des PTR.

1) HOOL (2) étudie sur une période de 30 ans, 24 récidives sur 234 PTR opérés.

L'âge moyen des patients est 56 ans, la récidive survient en moyenne 24 mois après la 1ère intervention.
9 seulement de ces 24 récidives sont survenues après une 1ère intervention par voie basse : 3 cerclages anaux, 1 Delorme, 5 interventions non précisées.
Le geste réalisé pour la récidive n'est pas individualisé entre récidive post-voie abdominale et récidive post-voie périnéale. La voie abdominale a été préférentiellement choisie du fait d'un taux de récidive faible (il s'agit alors d'une intervention de Ripstein). Il y a une morbidité chez les patients réopérés par voie abdominale. Vingt des patients de cette série n'ont pas de 2^ème récidive, 3 ont une 2^ème récidive, une patiente 3 autres récidives. L'étiologie des récidives n'est reconnue que dans les voies abdominales et est en rapport avec la prothèse utilisée dans les Ripstein. Une fois, il s'agit de l'ablation d'un cerclage anal.
Enfin, la dernière conclusion de cet article semble importante : les symptômes d'incontinence ou de constipation présents avant l'intervention ne sont pas améliorés par la chirurgie de la récidive.

2) FENGLER (3)

Reprend rétrospectivement 14 patients sur 10 ans pour une récidive de PTR. L'âge moyen est de 68 ans avec un délai moyen de récidive de 14 mois.
L'intervention initiale est 10 Altemeier avec myorraphie des releveurs, 2 cerclages, 1 Delorme et une résection antérieure.
La 2^ème intervention est :

Un patient est décédé en post-opératoire après cerclage mais sans rapport avec le geste. Une ischémie muqueuse survient après résection rectopexie suivant un Altemeier.
Avec un suivi moyen de 50 mois, il n'y a pas de récidive.
Trois patients incontinents avant et après la 1ère intervention par voie basse restent incontinents après le traitement par voie basse de leur récidive.
Les auteurs concluent à l'efficacité d'une réintervention sur le prolapsus mais à l'absence d'amélioration du résultat fonctionnel. Ils mettent en garde contre les complications ischémiques en cas d'association résection voie haute/ Altemeier et proposent une intervention de Delorme en cas de récidive après une résection antérieure.

La récidive d'un prolapsus total du rectum est une situation fréquente après cure chirurgicale par voie périnéale même si certains (4) n'ont pas de récidive avec un recul moyen de 46 mois.

Par rapport à la voie abdominale, la voie périnéale a pour principaux inconvénients un taux de récidive élevé, des complications anastomotiques (sténose, hémorragie, hématome pelvien), un résultat fonctionnel moyen (souillures, impériosités, selles fragmentées). Elle présente néanmoins de nombreux avantages lui permettant d'être réalisée chez des patients très âgés, même en mauvais état général : anesthésie loco-régionale possible, séjour bref (voire même en ambulatoire (5)), morbidité minime, douleurs post-opératoires minimes, absence de constipation. Cette voie périnéale peut être réutilisée en cas de récidive pour les mêmes arguments que ceux qui l'ont fait choisir lors de la 1ère intervention, en particulier chez les patients âgés. Plusieurs auteurs soulignent l'absence de difficultés particulières lors de la réalisation d'un Altemeier itératif.

Pour des sujets jeunes, un bon état général, pouvant supporter sans difficultés une voie haute et une anesthésie générale, le taux de récidive plus faible devra être mis en balance avec le risque de constipation, les risques sexuels et urinaires de la dissection pelvienne, d'infection en cas d'utilisation de matériel prothétique, d'anastomose intra-abdominale (6).

Une seule étude prospective randomisée semble montrer la supériosité de la résection rectopexie avec myorraphie des releveurs par voie haute par rapport à la recto-sigmoïdectomie avec myorraphie des releveurs par voie basse sur le plan fonctionnel et physiologique (7) mais le recul est bref (17 mois), la série courte, et il ne s'agit pas de récidive.

Si une voie périnéale est choisie pour le traitement de la RVP, les modifications des techniques classiques du Delorme (8) avec myorraphie des releveurs pré et rétro-anale, rectopexie sacrée, Douglassectomie, ou de l'Altemeier (9) avec myorraphie pré et rétro-anale des releveurs, et douglassectomie (4) semblent améliorer non seulement le pourcentage de récidives à court terme mais aussi le résultat fonctionnel, et donc doivent peut être être plus facilement réalisées lors de la reprise.

Il n'y a pas d'autre part de différence manométrique anorectale en pré ou post-opératoire après Delorme simple ou Altemeier avec ou sans myorraphie des releveurs (9).

La décision entre voie périnéale et voie haute pour le traitement d'une récidive de prolapsus rectal traité initialement par voie basse reste donc une affaire de choix personnel tant qu'une étude prospective randomisée n'aura pas été réalisée.

Il semble alors raisonnable de proposer une voie basse chez les patients âgés, en état général moyen. En cas de petit prolapsus, je proposerais plutôt un Delorme, et devant un prolapsus volumineux un Altemeier avec plicature des releveurs et douglassectomie.
Pour les patients plus jeunes, si l'on veut privilégier un taux de récidive bas, une voie haute est à proposer.

Bibliographie

1 Senapati A., Nicholls R.J., Thomson J.P.S., Phillips R.K.S. Results of Delorme's procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum, 1994 ;37 : 456-460

2 Hool G.R., Hull T.L., Fazio V.W. Surgical treatment of recurrent complete rectal prolapse. Dis Colon Rectum, 1997 ;40 :270-272

3 Fengler S.A., Pearl R.K., Prasad M.L., Orsay C.P., Cintron J.R., Hambrick E., Abcarian H. Managment of recurrent rectal prolapse. Dis Colon Rectum, 1997 ;40 :832-834

4 Claeys N., Kartheuser A., Colin J.F., Hoang P., Lengele B., Van Wymersch T., Vanheuverzwyn R., Detry R. Prolapsus rectal total traité par rectosigmoidectomie périnéale : moins de récidive que prévu ? Ann Chir, 1998 ;52 :692

5 Kimmins M., Isler J., Billigham R. The Altemeier repair : outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum, 2000 ;43 :A30

6 Kim D.S., Tsang C.B.S., Wong V.W., Lowry A.C., Goldberg S.M., Madoff R.D. Complete rectal prolapse, evolution of management and results. Dis Colon Rectum, 1999 ;42 :460-469

7 Deen K.I., Grant E., Billigham C., Keighley M.R.B. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full thickness rectal prolapse. Br J Surg, 1994 ;81 :302-304

8 Lechaux J.P., Lechaux D., Perez M. Result's of Delorme procedure for rectal prolapse, advantages of a modified technique. Dis Colon Rectum, 1995 ;38 :301-307

9 Agachan F., Reissman P., Pfeifer J., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. Comparison of three perineal procedures for the treatment of rectal prolapse. South Med J, 1997 ;90 :925-932