Résumé

Le traitement du cancer du rectum a considérablement évolué ces 20 dernières années. La conservation de l'anus peut être envisagée quand il existe une marge de sécurité distale d'au moins un centimètre entre le bord inférieur de la tumeur et le sphincter. Sur le plan technique, il est possible de réséquer la totalité de l'ampoule rectale et de faire une anastomose colo-anale. La conservation de l'anus « à tout prix » a même conduit à entreprendre des résections inter sphinctériennes où une partie voire la quasi-totalité du sphincter interne est réséquée pour pouvoir obtenir cette marge distale d'au moins un centimètre. Toutes ces interventions qui comportent une résection étendue voire complète de l'ampoule rectale ont pour conséquence la perte de la fonction réservoir du rectum et la possibilité de séquelles fonctionnelles qui peuvent altérer la qualité de vie.

Résultat fonctionnel d'une anastomose basse

Après résection rectale avec anastomose colorectale basse ou coloanale directe, il existe de manière quasi constante dans la période post-opératoire une irrégularité du transit, une augmentation du nombre des selles, une fragmentation des selles, une impériosité, et des troubles de la continence. L'impériosité est définie comme l'impossibilité de se retenir plus de 10 ou 15 minutes quand le besoin d'aller à la selle est perçu. La fragmentation est un des troubles le plus souvent présents et peut se définir comme l'émission de plusieurs selles rapprochées, peu abondantes, espacées de quelques minutes à une demi heure. La session totale dure souvent plus d'une heure, pendant laquelle les patients sont immobilisés à proximité des toilettes où ils doivent retourner à plusieurs reprises, souvent de manière impérieuse, et pour exonérer très peu de chose. Ces symptômes regroupés sous le vocable de syndrome de la résection antérieure sont secondaires à la diminution du volume et de la compliance du néo-rectum. Le résultat fonctionnel s'améliore progressivement dans les mois suivant l'intervention. Cette amélioration peut se poursuivre au-delà de la première année, du fait d'un certain degré d'adaptation du patient à cette nouvelle situation et de la réapparition progressive d'une fonction réservoir du néorectum, comme en témoigne l'augmentation du volume maximum tolérable dans les études manométriques. Elle reste cependant tempérée par le fait qu'avec un recul de plus d'un an, un quart des patients se plaignent toujours d'impériosité et que des troubles de la continence restent présents chez 25 à 50 % d'entre eux.
Cette altération de la fonction ano-rectale a une traduction manométrique. Le volume maximum tolérable du néo-rectum est abaissé, d'autant plus que l'anastomose est basse. Il en est de même de la compliance rectale.
Parallèlement à la démarche suivie pour l'anastomose iléo-anale, l'idée d'améliorer la fonction d'une anastomose colo-anale par l'incorporation d'un réservoir colique a vu le jour dans les années 1980 [1, 2]. Il s'agit d'un réservoir en J obtenu en repliant le côlon sur lui même et en affaissant la cloison entre les deux jambages ainsi créés. Plus de 6 études randomisées ont montré que le réservoir colique permettait une amélioration de la fonction immédiate et à long terme avec des reculs supérieurs à 2 ans. L'étude la plus importante qui a randomisé une centaine de patients, a montré également une réduction du taux de complications postopératoires chez les patients ayant eu un réservoir colique [3]. La taille optimale du réservoir en J semble être 6cm. Un réservoir colique de plus grande taille entraîne des troubles de l'évacuation, certains patients devant avoir recours à des lavements pour en assurer l'évacuation complète. Un réservoir de plus petite taille perd sa fonction réservoir. Il peut être construit aussi bien à partir du côlon sigmoïde à la condition qu'il ne soit pas porteur de diverticules, que du côlon gauche si le sigmoïde n'est pas utilisable.
Des alternatives au réservoir colique ont été proposées. La technique de coloplastie transverse consiste à inciser longitudinalement le côlon 4 cm en amont de son extrémité distale sur une longueur de 8 cm, et de refermer cette ouverture transversalement. Une étude multicentrique randomisée portant sur près de 300 patients a montré que le résultat fonctionnel n'était pas différent de celui d'une anastomose colo-anale directe, et moins bon que celui du réservoir colique [4].
Cette technique peut trouver un intérêt chez les patients obèses avec un pelvis étroit, où la réalisation et la descente du réservoir peuvent être rendues difficiles en raison de l'épaisseur du mésocolon. Une autre alternative est la réalisation d'une anastomose coloanale latéro-terminale, laissant un cul de sac colique de 4 à 5 cm de long. Cette technique, plus simple à réaliser que le réservoir colique, ne donne pas plus de complications post-opératoires et le résultat fonctionnel n'est pas différent [5]. Une étude randomisée multicentrique de grande échelle est en cours.
En résumé, les anastomoses colorectales très basses ou les anastomoses coloanales peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles qui s'améliorent de manière inconstante avec le temps. La création d'un réservoir colique permet d'améliorer la fonction et la qualité de vie en diminuant ces séquelles fonctionnelles.
L'amélioration de la fonction porte à la fois sur la continence, la fréquence des selles et la diminution de l'impériosité. Elle est immédiate et persiste à plus long terme. L'anastomose latéro-terminale semble donner des résultats équivalents.

Résections inter-sphinctériennes

Dans les cancers du très bas rectum ou de la jonction anorectale, on peut repousser les limites de la conservation sphinctérienne en proposant des résections inter-sphinctériennes. Après avoir mobilisé le rectum et son méso jusqu'au plancher pelvien, la dissection est poursuivie à l'intérieur du canal anal, entre le sphincter externe qui est conservé et le sphincter interne dont on résèque la partie supérieure voire la quasi totalité pour trouver une marge distale suffisante, d'au moins 1cm, sous le pôle inférieur de la tumeur. Les résultats fonctionnels de ces résections inter sphinctériennes sont cependant moins bons que ceux des anastomoses coloanales sans résection sphinctérienne, avec notamment des troubles de la continence chez plus de 50 % des patients. Ils doivent en être informés, d'autant que ce risque est difficilement prévisible.(5)

Effets de la radiothérapie

La radiothérapie altère le résultat fonctionnel des anastomoses colorectales basses ou colo anales. Les lésions radiques affectent de façon prédominante le sphincter interne. L'irradiation du sphincter est un facteur aggravant et doit être évitée si le siège de la tumeur le permet. L'altération est plus importante en cas de radiothérapie postopératoire, probablement du fait de l'inclusion du côlon pré-anastomotique dans le volume irradié. La radio chimiothérapie post-opératoire entraîne une augmentation du nombre de selles, une augmentation des selles nocturnes, et majore l'irrégularité du transit, l'impériosité et les épisodes d'incontinence. Les altérations fonctionnelles induites par la radiothérapie sont aussi présentes après radiothérapie préopératoire. Elles peuvent apparaître après un délai de plusieurs années et sont irréversibles.

Références

1. Parc R, Tiret E, Frileux P, Mozskowski E, Loygue J. Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma. Br J Surg 1986; 73: 139-41
2. Hallböök O, Pahlman L, Krog M, Wexner S, Sjodahl R. Randomised comparison of straight and colonic J pouch anastomosis aft er low anastomosis. Ann Surg 1996; 224: 58-65
3. Fazio VW, Zutshi M, Remzi Fh,et al. A randomized multicenter trial to compare long-term functional outcome, quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal cancers. Ann Surg 2007; 246: 481-90
4. Machado M, Nygren J, Goldman S, Ljungqvist O. Similar outcome aft er colonic pouch and side-to-end anastomosis in low anterior resection for rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg 2003; 238: 214-20
5. Chamlou R, Parc Y, Simon T, Bennis M, Dehni N, Parc R, Tiret E. Long-term results of intersphincteric resecton for low rectal cancer. Ann Surg 2007; 246: 916-22