Les principales références médicales opposables sont tirées d’un extrait du Journal Officiel. Elle ne sont pas toutes rapportées et seules celles qui peuvent principalement intéresser les membres de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie dans leur exercice ont été retranscrites. L’intégralité du texte du Journal Officiel concernant ces références a été rapporté (sanctions, textes généraux).

 1. Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens
 6. Bilans biologiques systématiques
11. Endoscopies digestives hautes
13. Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chez l'adulte
18. Les examens préopératoires
21. Prescription des anti-ulcéreux
23. Immuno-histochimie en anatomie et cytologique pathologiques
46. Veinotropes dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs
47. Médicaments antidépresseurs
49. L'antibioprophylaxie en chirurgie
52. Hématologie en pratique courante
60. Endoscopies digestives basses

 

1. Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens

1. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.

2. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d'une période d'une à deux semaines, dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée, sans une réévaluation clinique.

3. Néant.

4. Il n'y a pas lieu d'associer un anti-ulcéreux (*) à un AINS à dose anti-inflammatoire sans avoir évalué le risque digestif individuel (âge > 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal, antécédents d'intolérance aux AINS).

5. Il n'y a pas lieu, car dangereux et contre-indiqué, de prescrire un AINS à partir du sixième mois de la grossesse, sauf utilisations obstétricales très limitées.

6. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire (**) au-delà des trois premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.

8. Il n'y a pas lieu d'associer deux AINS par voie générale, y compris l'aspirine (sauf lorsque celle-ci est prescrite à visée anti-agrégante à des doses < 500 mg). Cette recommandation concerne toute la classe des AINS, qu'ils soient prescrits comme antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.

9. Il n'y a pas lieu, en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.

10. Il n'y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion, diurétique ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, sans prendre les précautions nécessaires.

11. Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes, certaines polyarthrites rhumatoïdes...).

(*) Le misoprostol et l'oméprazole sont les seuls anti-ulcéreux ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.
(**) La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au-delà de ce délai.

 

haut de page

 

6. Bilans biologiques systématiques

Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander (*) :

1. Néant ;

2. Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline ;

3. TSH et/ou hormones thyroïdiennes ;

4. Hémoglobine glyquée ;

5. Apolipoprotéines ;

6. Marqueurs tumoraux ;

7. Néant ;

8. Phosphatases alcalines ;

9. Protéinogramme (électrophorèse) ;

10. Profils protéiques ;

11. Examen cyto-bactériologique des urines.

(*) Liste d'examens retenus du fait de leur fréquence de prescription.

 

haut de page

 

 

11. Endoscopies digestives hautes (*)

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer, en première intention, un transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute, en dehors des cas très particuliers où existent une contre-indication à l'endoscopie haute, une orientation clinique vers une sténose oesophagienne ou vers un diverticule oesophagien.

2. Néant.

3. Il n'y a pas lieu, lorsqu'une endoscopie a conduit à la recherche d'Helicobacter pylori, de demander en première intention un antibiogramme.

4. Il n'y a pas lieu, après traitement de la maladie ulcéreuse duodénale, de contrôler par endoscopie la cicatrisation et/ou l'éradication d'Helicobacter pylori (**), sauf persistance des douleurs et/ou terrain à risque : antécédents de complications ulcéreuses, nécessité d'un traitement par AINS, anticoagulant...

5. Il n'y a pas lieu de faire systématiquement une recherche d'Helicobacter pylori au cours d'une endoscopie, devant un estomac ou un duodénum macroscopiquement normaux, ou chez un malade dyspeptique ayant une gastrite chronique.

6. Néant.

7. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un reflux gastro-oesophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée, sauf en cas d'échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.

8. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie de contrôle dans les oesophagites de gravité modérée (grades I-II de la classification de Savary-Miller) lorsque la symptomatologie a bien répondu au traitement.

(*) Il est impératif de mettre en oeuvre, entre chaque examen, une procédure de désinfection de l'endoscope conforme aux normes édictées.
(**) Au contraire de l'ulcère gastrique, où un contrôle endoscopique est nécessaire.

 

haut de page

 

13. Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez l'adulte

1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**).

2. Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T3L.

3. Il n'y a pas lieu, chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance la T3L s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par triiodothyronine.

4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de deux fois par an.

(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
(**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l'interrogatoire (notamment la prise de médicaments pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne), de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.

 

haut de page

 

18. Les examens préopératoires

La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.

Dans le cadre de la chirurgie courante (*), hors urgence, chez des patients de plus de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique :

1. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 40 ans chez l'homme.

2. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 50 ans chez la femme.

3. Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique.

4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides.

5. Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).

6. Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline.

7. Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.

8. Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.

9. Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires s'ils ont déjà été effectués dans les trois mois précédents.

(*) Sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie carcinologique (ORL, digestive, urologique, gynécologique), chirurgie hépato-biliaire, orthopédie lourde (prothèse totale, scoliose), polytraumatisme, chirurgie urologique de remplacement ou de reconstruction.

 

haut de page

 

21. Prescription des anti-ulcéreux (*)

1. Il n'y a pas lieu d'associer simultanément deux anti-ulcéreux.

2. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement anti-ulcéreux à doses d'attaque prescrit ou non après un traitement d'éradication d'H.pylori (**), sauf en cas de persistance des symptômes et après réévaluation clinique.

3. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, en cas d'éradication d'Helicobacter pylori, de prescrire un traitement anti-ulcéreux d'entretien.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire des formes injectables d'anti-ulcéreux quand la voie orale est possible.

5. Néant.

6. Néant.

(*) Anti-ulcéreux : ce vocable recouvre les différentes classes d'anti-ulcéreux tels qu'ils sont définis dans la fiche de transparence. Sont donc inclus : les inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, les analogues des prostaglandines, le sucralfate, les anti-acides ayant l'indication de l'autorisation de mise sur le marché dans l'ulcère.
(**) La dose d'attaque est prescrite, selon les médicaments concernés, pendant 4 à 8 semaines.

 

haut de page

 

 

23. Immuno-histochimie en anatomie et cytologique pathologiques

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen histologique et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.

2. Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectieux par immuno-histochimie.

 

haut de page

 

 

46. Veinotropes (*) dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs

Le thème recouvre les veinotropes à indications phlébologiques. En sont exclus les indications proctologiques, gynécologiques, ophtalmologiques, le lymphoedème post-mastectomie.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en l'absence de symptomatologie fonctionnelle de l'insuffisance veineuse des membres inférieurs (jambes lourdes, douleurs, impatience de primo-décubitus).

2. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie variqueuse asymptomatique.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois, sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l'arrêt du traitement.

4. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs spécialités veinotropes.

(*) Il s'agit des spécialités à tropisme veineux regroupées sous le vocable "vasculo-protecteurs et veinotoniques", dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.

 

haut de page

 

47. Médicaments antidépresseurs

Le traitement médicamenteux d'un patient déprimé n'est qu'un aspect de sa prise en charge, qui comporte d'autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales,...) et la prise en compte de facteurs sociaux.

Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs, l'énurésie de l'enfant, les algies rebelles.

1. Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement en début de traitement, à un antidépresseur :

• un anxiolytique ;
• ou un hypnotique ;
• ou un thymo-régulateur ;
• ou un neuroleptique.

Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée d'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un antidépresseur, lors de la mise en route du traitement d'un état dépressif.

3. Il n'y a pas lieu de poursuivre, sans le réévaluer, un traitement antidépresseur plus de six mois après l'obtention de la rémission complète (*) de l'épisode dépressif, sauf en cas d'antécédents d'épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.

(*) Rémission complète = période durant laquelle est observée une amélioration d'une qualité suffisante pour que le patient soit considéré comme asymptomatique.

 

haut de page

 

49. L'antibioprophylaxie en chirurgie

L'antibioprophylaxie doit être réservée :

• aux interventions de classe II ou chirurgie " propre-contaminée " associées à un risque élevé d'infection postopératoire. Il s'agit des interventions avec soit ouverture d'un viscère creux colonisé par une flore commensale (tube digestif, voies biliaires, voies respiratoires, tractus génital, tractus urinaire lorsque les urines sont stériles) ou rupture minime d'asepsie ;
• aux interventions de classe I ou chirurgie " propre ", aseptique atraumatique, sans inflammation et sans ouverture muqueuse. Le risque de complications infectieuses est faible mais celles-ci peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L'antibioprophylaxie est justifiée essentiellement pour les interventions avec mise en place de prothèse ou de matériel étranger : chirurgie orthopédique prothétique, chirurgie cardio-vasculaire, et habituellement recommandée dans les craniotomies et les dérivations internes du liquide céphalo-rachidien.

Ne sont pas concernées les chirurgies de la classe III " contaminée " et de la classe IV " sale ", qui relèvent d'une antibiothérapie curative.

1. Il n'y a pas lieu de débuter une antibioprophylaxie en dehors de la période per-opératoire ni de la poursuivre au-delà, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu'à vingt-quatre heures le plus souvent et jamais plus de quarante-huit heures.

2. Il n'y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de prolonger l'antibioprophylaxie ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.

 

haut de page

 

52. Hématologie en pratique courante

 

Carence martiale

1. Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire simultanément un dosage de fer sérique et la ferritinémie (*).

2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique en présence d'une ferritinémie basse.

3. Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence martiale, de demander :

• une numération des réticulocytes ;
• un médullogramme.

4. Il n'y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie microcytaire (**), une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une bthalassémie hétérozygote sans s'être assuré de l'absence de carence martiale.

5. Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence martiale, en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas où la voie orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère, hémodialyse).

6. Il n'y a pas lieu de prescrire, par voie orale, une forme galénique de fer destinée à la voie parentérale.

(*) Le dosage de la ferritine sérique est le test le plus sensible et le plus spécifique sauf s'il existe un syndrome inflammatoire où une ferritinémie normale n'exclut pas une carence martiale.
(**) L'anémie microcytaire est définie par :

• un abaissement de l'hémoglobine (< 130 g/l chez l'homme, < 120 g/l chez la femme non enceinte, < 110 g/l chez la femme enceinte ; chez l'enfant : < 135 g/l à la naissance, < 110 g/l jusqu'à 6 ans, < 120 g/l entre 6 et 14 ans) ;
• une diminution de volume globulaire moyen (VGM) (< 70 micro 3 avant 2 ans, < 73 micro 3 entre 2 et 6 ans, < 80 micro 3 entre 6 et 14 ans et chez l'adulte).

 

haut de page

 

60. Endoscopies digestives basses (*)

1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention une coloscopie totale, sauf devant :

• des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux apparus après l'âge de 50 ans ;
• des signes cliniques suggérant une pathologie organique intestinale ;
• ou en présence de sang occulte dans les selles ;
• ou chez un patient à haut risque (**) de cancer colorectal.

2. Il n'y a pas lieu de répéter les explorations morphologiques (***) coliques en l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique suggérant une pathologie organique.

3. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une opacification radiologique du côlon sauf dans les situations suivantes :

• contre-indication à la coloscopie ;
• suspicion de perforation ou de fistule ;
• suspicion de sigmoïdite diverticulaire ;
• suspicion d'obstruction ;
• période postopératoire précoce.

4. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer une coloscopie totale après exérèse de polypes hyperplasiques, ni dans le cadre d'une surveillance, ni pour compléter systématiquement un examen initial, s'il a consisté en une rectoscopie ou une rectosigmoïdoscopie.

5. Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de contrôle plus d'une fois tous les trois ans puis, si l'examen est négatif, plus d'une fois tous les cinq ans, après exérèse de polype adénomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés.

(*) Il est impératif de mettre en oeuvre entre chaque examen, une procédure de désinfection conforme aux normes édictées.
(**) Haut risque = antécédent familial au premier degré (mère, père, frère, soeur) de cancer colo-rectal.
(***) Opacification radiologique ou endoscopie digestive basse.

 

haut de page

 

 

PRINCIPES, CRITERES D'OPPOSABILITE DES REFERENCES ET SANCTIONS

 
Les principes et critères d'opposabilité des références sont au nombre de trois :

a) L'observation de la pratique habituelle du praticien concerné sur une période d'une durée d'activité présentée au remboursement, de deux mois au maximum pour une, plusieurs ou l'ensemble des références ;

b) La constatation d'un nombre minimum de cas de non-respect d'une ou plusieurs références médicales.

Ce nombre minimum varie en fonction de l'indice de gravité médicale de la référence concernée :

• l'indice de gravité médicale 1,5 correspond à des soins ou prescriptions dangereux, pour lesquels le nombre de cas de non-respect par référence ne saurait excéder un cas ;
• l'indice de gravité médicale 1 correspond à des soins ou prescriptions inutiles, pour lesquels le nombre de cas de non-respect par référence ne saurait excéder six cas ;

c) L'importance numérique des anomalies décelées ;

Par référence :

• indice d'importance numérique 0,5 : les anomalies sont rares, c'est-à-dire inférieures ou égales au double des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b ;
• indice d'importance numérique 1 : les anomalies sont nombreuses, c'est-à-dire supérieures au double et inférieures ou égales au triple des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b ;
• indice d'importance numérique 1,5 : les anomalies sont très fréquentes, c'est-à-dire supérieures au triple des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b.

Ou par sommation des anomalies constatées pour toutes les références observées dans le cas où le seuil susvisé n'a été atteint pour aucune référence :

• le nombre total de cas de non-respect observés ne saurait excéder quinze, ce chiffre ne pouvant être atteint par la prise en compte de plus de cinq références. L'indice de gravité médicale pris en compte pour le calcul de la sanction est l'indice 1, l'indice d'importance numérique est forfaitairement de 0,5 et le coefficient d'incidence financière est égal à 1.

Sanctions :

L'unité de calcul de la retenue, mise à la charge du praticien, correspond à un mois du montant de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales s'il exerce dans le secteur à honoraires opposables ou est titulaire du DP ou à un montant équivalent, s'il exerce dans le secteur à honoraires différents.

Un coefficient d'incidence financière est affecté à chaque référence en fonction du coût estimé des actes, prescriptions et traitements correspondants :

• indice 1 : actes, prescriptions et traitements peu onéreux ;
• indice 1,25 : actes, prescriptions et traitements onéreux ;
• indice 1,5 : actes, prescriptions et traitements très onéreux.

La retenue financière est calculée par application de la formule suivante :

Un mois de cotisations sociales x indice de gravité médicale x indice d'importance numérique x indice d'incidence financière.

 

J.O. Numéro 264 du 14 Novembre 1998 page 17147

 

haut de page

 

TEXTES GENERAUX

Ministère de l'emploi et de la solidarité
 

Arrêté du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale

NOR : MESS9823519A

 

La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de l'agriculture et de la pêche, le secrétaire d'Etat à la santé et le secrétaire d'Etat au budget,

Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-5 à L. 162-5-5, L. 162-5-9, L. 162-5-11, L. 162-12-15, L. 162-12-16, L. 645-2-1, L. 722-1 et L. 722-4-1 ;

Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

Vu l'avis des organisations syndicales représentatives des médecins ;

Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins ;

Considérant que l'organisation du système de soins doit favoriser l'amélioration de la qualité du service rendu aux assurés sociaux ;

Considérant que le présent règlement contribue à cet objectif, dans le domaine de la médecine libérale, en organisant les conditions d'une bonne pratique médicale et d'une bonne utilisation des ressources ;

Considérant que la recherche de la qualité comme l'amélioration de l'utilisation des ressources supposent l'engagement de l'ensemble des professionnels de santé, dans le respect des règles déontologiques, qu'elles reposent au premier chef sur leur responsabilité individuelle et collective ;

Considérant que la formation médicale continue, l'informatisation des cabinets médicaux et la participation à des actions de santé publique contribuent notamment à l'exercice, par les médecins libéraux, de leur responsabilité individuelle ;

Considérant que la profession médicale assume ses responsabilités en promouvant le dialogue confraternel, en organisant l'évaluation des pratiques et en développant des pratiques coopératives, notamment par le moyen de réseaux pluridisciplinaires, que, pour mener à bien ces missions collectives, la profession a accès à une information partagée et de qualité ;

Considérant que, par son adhésion au présent règlement conventionnel, le praticien s'oblige à contribuer aux objectifs de bonne pratique médicale et de bonne utilisation des ressources,

Arrêtent :

 

Chapitre Ier

 

Information des médecins

Art. 1er. - Les caisses d'assurance maladie procèdent à l'information des médecins au niveau national sur les dépenses médicales.

A cet effet, en application des dispositions du 2.2 de l'avenant pour 1998 à la convention d'objectifs et de gestion passée entre l'Etat et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, cette dernière, en association avec les autres caisses nationales, transmet chaque mois aux organisations syndicales nationales représentatives des médecins les données relatives aux dépenses médicales.

Ces données, transmises le 15 de chaque mois, sont relatives aux dépenses médicales du pénultième mois. Elles sont détaillées par région et par spécialité au niveau national. Elles identifient les données relatives aux médecins généralistes et aux médecins spécialistes, à leurs honoraires et à leurs prescriptions.

Art. 2. - Les caisses d'assurance maladie procèdent à l'information des médecins au niveau local sur les dépenses médicales.

A cet effet, les unions régionales de caisses d'assurance maladie transmettent, dans chaque région, les données mentionnées à l'article 1er aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral, aux organisations syndicales représentatives des médecins ainsi qu'à tout professionnel de santé qui en fait la demande.

Ces données sont transmises le 15 de chaque mois.

Art. 3. - Les caisses d'assurance maladie fournissent à chaque médecin relevant du présent règlement un relevé individuel trimestriel d'activité et de prescription, de préférence par voie électronique.

 

haut de page

Chapitre II

 

Coordination des soins

Art. 4. - Les médecins peuvent participer à des actions organisées visant à une meilleure coordination des soins et de la prévention, telles que les actions en réseaux visées à l'article 5.

Art. 5. - Les réseaux constituent un mode de prise en charge coordonné de certaines catégories de patients ou de pathologies, organisé au niveau local ou régional.

Sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, pour être agréé par l'Etat au titre du présent règlement, un réseau doit disposer de statuts répondant à un cahier des charges fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris sur proposition de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

Le réseau prévoit notamment une participation à l'évaluation des pratiques, les modalités d'exercice de la coordination des soins, la tenue d'un dossier commun du patient dans le respect des règles de secret médical, les conditions d'exercice du deuxième avis médical en cas de nécessité et l'analyse régulière des dépenses de santé dépendant du réseau.

 

haut de page

Chapitre III

 

Références médicales opposables et formation médicale continue

Art. 6. - I. - Les références médicales opposables, les principes et critères de leur opposabilité ainsi que les sanctions prévues en cas de non-respect des références figurent à l'annexe I.

II. - Le comité médical paritaire local mentionné à l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale est institué dans chaque département. La composition du comité médical paritaire local est fixée en annexe II. Le comité médical paritaire local instruit les actions engagées à l'encontre des praticiens dont la pratique professionnelle ne respecte pas les références opposables.

Art. 7. - Les caisses d'assurance maladie indemnisent les médecins participant à une formation validée au sens des articles L. 367-3 et L. 367-5 du code de la santé publique et agréée par les caisses nationales d'assurance maladie. La valeur de l'indemnité quotidienne de formation est fixée à 15 C ou 11 CS.

 

haut de page

 

Chapitre IV

 

Délivrance des soins aux assurés sociaux

Art. 8. - Pour faciliter le libre choix du praticien par les assurés et leurs ayants droit, les caisses donnent à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des praticiens de leur circonscription. Les sanctions comportant interdiction pour un médecin d'exercer ou de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, les mesures de suspension ou d'exclusion de l'exercice sous règlement conventionnel sont portées à la connaissance des assurés sociaux.

Art. 9. - Les médecins ne peuvent utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles fixés par arrêté ou, à défaut, fournis par les caisses lors de l'entrée en vigueur du présent règlement, notamment pour les actes et prescriptions destinés aux patients atteints d'une affection de longue durée au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Il en va de même pour les documents dont l'utilisation fait l'objet d'une expérimentation. Lorsque ces imprimés ne sont pas pré-identifiés, les médecins doivent y reporter leur identification nominale et codée. Les soins et les prestations doivent être mentionnés au jour le jour dans la limite de la période de validité de la feuille de soins ou de son substitut.

Lorsque le médecin prescrit des spécialités pharmaceutiques en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement, il doit noter sur la prescription la mention " NR " (non remboursable).

Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :

• de médicaments ;
• de fournitures et d'appareils ;
• de soins à faire effectuer par des auxiliaires médicaux ;
• d'examens de laboratoires.

Le suivi des malades atteints d'une affection de longue durée est assuré notamment par l'utilisation des documents en vigueur pour l'application du protocole interrégimes d'examen spécial.

Art. 10. - Le médecin porte à la connaissance de son remplaçant les dispositions du règlement conventionnel et l'informe des droits et obligations qui s'imposent à lui. Le médecin remplacé s'interdit toute activité dans le cadre du présent règlement conventionnel durant son remplacement.

Le médecin remplaçant adopte la situation du médecin remplacé, à l'exception du droit à dépassement permanent.

Le remplaçant indique sa situation de remplaçant et son numéro d'inscription à l'ordre des médecins ou, à défaut, le numéro attribué par la caisse à l'emplacement prévu à cet effet sur les différents supports de facturation.

Le remplaçant est tenu de faire connaître à la caisse d'assurance maladie son numéro d'inscription à l'ordre de son département, s'il y a lieu, ainsi que son adresse personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplacement. La caisse peut, en tant que de besoin, demander communication du contrat de remplacement.

Le non-respect des références médicales opposables est imputable au médecin remplaçant pour les actes qu'il effectue. L'activité du médecin remplaçant s'impute sur celle du médecin remplacé au regard de la gestion de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales.

 

haut de page

Chapitre V

 

Paiement des honoraires et tarifs

Art. 11. - Le malade règle au médecin les honoraires dus, sous réserve des dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale. Seuls donnent lieu à remboursement les actes inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels dont les médecins attestent qu'ils ont été dispensés et honorés. Le médecin doit inscrire sur la feuille de soins ou tout autre support qui en tient lieu l'intégralité des honoraires demandés à l'assuré. Lorsqu'il effectue au cours de la même séance des actes remboursables et des actes qui ne le sont pas, il mentionne ces derniers à l'aide de la mention HN.

Lorsque les soins sont dispensés à titre gratuit, le médecin porte, sur la feuille de soins, la mention " Acte gratuit ".

Les modalités particulières de paiement sont fixées en annexe III.

Art. 12. - Les médecins appliquent les tarifs prévus par le présent règlement.

Sous réserve de fixer leurs honoraires avec tact et mesure, les médecins peuvent appliquer des tarifs différents dans les cas suivants :

a) Dépassement pour circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade (DE). Dans ce cas, le praticien informe le patient du montant du dépassement non remboursé par les caisses et lui explique le motif du dépassement. L'indication DE est portée sur la feuille de soins.

Le dépassement ne peut porter que sur l'acte principal effectué par le praticien et non sur les frais accessoires ;

b) Application d'un droit permanent à dépassement (DP) pour les médecins qui en étaient bénéficiaires à la date d'entrée en vigueur du présent règlement ;

c) Application d'honoraires différents pour les médecins autorisés à les pratiquer à la date d'entrée en vigueur du présent règlement.

Peuvent opter pour le secteur à honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur du présent règlement conventionnel, s'installent pour la première fois en exercice libéral, ou qui se sont installés pour la première fois entre le 7 juin 1980 et le 1er décembre 1989, et sont titulaires des titres énumérés ci-après acquis dans les établissements publics ou de titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier, ou au sein de la Communauté européenne : ancien chef de clinique des universités - assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU, ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien-chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret no 84-131 du 24 février 1984.

Les titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier ou au sein de la Communauté européenne sont reconnus équivalents par la caisse primaire d'assurance maladie, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. L'option est formulée par le médecin lors de l'adhésion prévue à l'article 15.

 

haut de page

 

Chapitre VII

Application et actualisation du règlement

Art. 13. - Le présent règlement régit les relations entre les caisses d'assurance maladie et les médecins généralistes ou spécialistes autorisés à exercer en France et pratiquant leur activité à titre libéral. Il s'applique en l'absence de la, de l'une ou des conventions nationales mentionnées à l'article L. 165-2 du code de la sécurité sociale.

Il cesse de s'appliquer à la date d'entrée en vigueur de la, de l'une ou des conventions nationales, déterminées dans les conditions fixées à l'article L. 162-5-6 du code de la sécurité sociale, aux professionnels concernés et pour la durée de la, de l'une ou des conventions.

Art. 14. - Les objectifs prévisionnels de dépenses médicales et les tarifs applicables au titre du présent règlement sont mentionnés à l'annexe IV du présent règlement.

Art. 15. - Les caisses primaires d'assurance maladie du régime général, agissant pour le compte de tous les organismes d'assurance maladie, adressent par tout moyen, à chaque médecin, exerçant en totalité ou en partie sous forme libérale, dont le domicile professionnel est situé dans leur circonscription, la copie du règlement conventionnel. Cette transmission est effectuée dans le mois suivant l'entrée en application du présent règlement ou suivant la première installation du médecin.

Les médecins précédemment conventionnés sont considérés comme adhérents de plein droit au présent règlement, sauf avis contraire dûment notifié à la caisse par lettre recommandée dans le délai d'un mois suivant sa réception.

Le présent règlement est également applicable aux médecins qui s'installent et déclarent y adhérer par lettre recommandée à la caisse d'assurance maladie dans un délai d'un mois suivant sa réception. Il est également applicable aux médecins précédemment non conventionnés qui souhaitent y adhérer dans le même délai.

Art. 16. - Pendant la durée d'application du présent règlement, la participation des caisses au financement des cotisations sociales des médecins appliquant les tarifs prévus par le présent règlement, telle qu'elle est prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale, est fixée comme suit :

1o Jusqu'au 30 novembre 1998

Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164

2o A compter du 1er décembre 1998

Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 264 du 14/11/1998 page 17147 à 17164

Pour les médecins mentionnés au c de l'article 12, à compter du 1er décembre 1998, le pourcentage des dépassements rapportés aux honoraires correspondant aux tarifs servant de base au remboursement ne peut excéder 90 % de celui constaté l'année précédente. Les caisses apprécient le respect de cette disposition par périodes successives de trois mois.

Art. 17. - Le non-respect des dispositions réglementaires ou les manquements au présent règlement, notamment le non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels, des dispositions relatives aux règles de prescription, au remplissage des feuilles de soins et des imprimés en vigueur, ainsi que le non-respect des tarifs prévus par le présent règlement, du tact et de la mesure, l'abus des droits à dépassements autorisés, peuvent entraîner les mesures suivantes :

• suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales pour les médecins appliquant les tarifs fixés par le présent règlement ;
• application d'une contribution financière équivalente pour les médecins à honoraires différents ;
• suspension du droit permanent à dépassement ;
• suspension de l'exercice sous règlement conventionnel, avec ou sans sursis.

Les contributions financières sont forfaitaires et modulables en fonction de l'importance des manquements :

a) La suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations est d'une durée de un, deux, trois, six, douze, quinze ou vingt-quatre mois ; elle peut concerner la totalité des avantages sociaux ou porter seulement sur la cotisation d'assurance maladie ou d'allocations familiales ;

b) La contribution financière des praticiens exerçant dans le secteur à honoraires différents est d'un montant équivalent à la suspension de tout ou partie de la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs cotisations sociales s'ils appliquaient les tarifs fixés par le présent règlement et s'il leur était fait application des dispositions du a ci-dessus.

La suspension du droit permanent à dépassement et de l'exercice sous règlement conventionnel peut être prononcée pour une durée de un, deux, trois, six, douze, quinze ou vingt-quatre mois. Toute suspension de trois mois ou plus entraîne la suppression des avantages sociaux pour une durée égale à celle de la suspension.

Art. 18. - En cas de non-respect des dispositions réglementaires, et notamment celles prévues par le présent arrêté, les caisses communiquent leurs constatations au médecin concerné, qui dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations éventuelles ou être entendu à sa demande par les caisses ; le médecin peut se faire assister par un médecin ou un défenseur de son choix. Les caisses fixent la sanction applicable et la notifient au médecin concerné en lui précisant les voies de recours.

En cas de non-respect des références médicales opposables, il est fait application de la procédure prévue à l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale.

Art. 19. - Lorsque le conseil régional ou national de l'ordre des médecins a prononcé à l'égard d'un médecin une sanction devenue définitive lui interdisant de donner des soins aux assurés sociaux ou d'exercer, ou lorsqu'une juridiction a, par une décision devenue définitive, prononcé à l'égard d'un médecin une peine d'emprisonnement, le professionnel se trouve placé hors règlement conventionnel, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire et pour une durée équivalente.

Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard du règlement conventionnel, les caisses engagent à l'encontre du praticien la procédure prévue au premier alinéa de l'article 18.

Art. 20. - Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale au ministère de l'emploi et de la solidarité, le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche et le directeur du budget et le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 13 novembre 1998.

  

haut de page