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Février 2017
Les articles du mois à connaître :

Laparoscopic lavage versus resection in perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a meta-analysis of randomized controlled trials.

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Laparoscopic lavage is superior to colon resection for perforated purulent diverticulitis-a meta-analysis.

World J Emerg Surg.
2016 Aug 30;11(1):42.
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Int J Colorectal Dis.
2016 Aug 27
Appréciation
appreciation-3
Mots clefs :
diverticulite péritonite coelioscopie Hartmann méta-analyse

Lavage péritonéal cœlioscopique en cas de péritonite purulente d'origine diverticulaire : progrès ou perte de chance ?


Tous les étudiants en médecine devraient normalement le savoir : le traitement d'une péritonite est chirurgical, et urgent !
Cela ne préjuge pas du type de geste, ni de ses conséquences. Sauvons la vie, pas nécessairement la fonction.

De ce fait, en cas de péritonite d'origine diverticulaire sigmoïdienne, l'intervention de Hartmann, ou une résection / anastomose protégée par une stomie sont les interventions standard, avec un risque de stomie définitive élevé, ou la nécessité d'une deuxième intervention pour rétablissement de continuité.
L'option d'un lavage péritonéal cœlioscopique avec drainage au contact de la perforation colique a donc été proposée pour éviter ces risques. Voici deux méta-analyses, publiées au même moment, intégrant les trois études randomisées disponibles, jugées de haute qualité par les scores officiels de qualité de ce type d'études. Les 315 patients analysés, sélectionnés, et sans comorbidités associées (qui les auraient exclus d'emblée des études) ont été randomisés entre lavage cœlioscopique vs résection chirurgicale (Hartmann ou anastomose protégée).

Le taux d'échecs, donc de réinterventions ou d'abcès abdominaux drainés, lors de l'hospitalisation initiale était supérieur dans le groupe lavage (17.5% soit un odd ratio de 3.75 par rapport au groupe résection (P=0.006)), mais sans surmortalité ni surmorbidité extra-abdominale. En revanche, le taux de réinterventions à 12 mois était significativement plus élevé dans le groupe résection, notamment pour rétablir la continuité digestive des patients (p=0.0004), mais l'analyse n'était basée que sur 2 études incluant 191 patients seulement. On peut donc retenir que le lavage cœlioscopique, plus facile et plus rapide (comme le coté obscur de la force), augmente le risque de complications immédiates sévères pour les patients en échec de cette stratégie (17,5%), mais diminue le risque de stomie et de réintervention à un an pour les autres (82,5%).
La question de la résection prophylactique secondaire n'est ici pas posée.

L'élément intéressant de ces deux analyses similaires, utilisant les mêmes données, est que leurs conclusions diffèrent :
  • l'une reste prudente en rappelant que les RPC actuelles privilégient la résection,
  • l'autre proposant le lavage cœlioscopique comme nouvelle référence.
À chacun de choisir son camp… Comme quoi la médecine fondée sur les preuves (EBM) garde ses limites, et le sens clinique, bien que difficile à systématiser, doit continuer à être privilégié.
Nous discutons ici de peu de patients, sélectionnés. On doit cependant applaudir l'effort des auteurs ayant réussi à mener à bien ces études de qualité dans un contexte d'urgence chirurgicale.
Beaucoup de nos dogmes chirurgicaux reposent en effet sur un niveau de preuve proche du désaccord d'experts.
Attendons l'actualisation de nos recommandations françaises, et les résultats de nos données de pratique nationale, que la SNFCP a entrepris d'analyser

À suivre…

Guillaume Portier, Toulouse

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