Le but du dépistage des lésions dysplasiques anales

Mettre en évidence chez des patients à risque d’éventuelles lésions dysplasiques au niveau de l’anus qui peuvent dégénérer et donner un cancer.

Et ainsi diminuer le risque d’apparition secondaire d’un cancer, car une fois mises en évidence ces lésions peuvent être détruites.

Qu’est-ce que le cancer de l’anus ?

C’est un cancer induit par un virus : le human Papilloma virus (HPV). Ce virus est acquis lors des premiers contacts sexuels y compris lors des caresses intimes. Une fois acquis le virus peut se localiser sur les organes génitaux, mais aussi sur tout le périnée, y compris le canal anal, et ceci même si les rapports sexuels ne sont pas anaux.

Dans la grande famille des human Papilloma virus certains sont à l’origine de condylomes (verrues génitales) parfaitement bénins. Mais d’autres peuvent induire une transformation cancéreuse des tissus qu’ils infectent (en 20 à 40 ans d’évolution). Ces virus plus méchants sont appelés oncogènes, et sont une dizaine : type 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45… En pratique le virus retrouvé dans 80% des cancers de l’anus est de type 16.

Il faut noter que les human Papilloma virus sont également responsables du cancer du col de l’utérus, et ceci avec une fréquence supérieure à celle du cancer de l’anus, ce qui justifie le dépistage systématique chez toutes les femmes par le frottis cervico-vaginal.

Lésions dysplasiques

On pense que la plupart des cancers induits par les HPV n’apparaissent pas brutalement mais sont précédés plus ou moins longtemps par l’existence de lésions dysplasiques. On appelle lésion dysplasique une lésion dans laquelle les cellules transformées par le HPV sont situées à la superficie et n’envahissent pas la profondeur de la peau. Ce n’est pas encore un cancer, et cette lésion est le plus souvent accessible à un traitement local.

La filiation dysplasie / cancer est-elle inéluctable ?

Les cellules de la peau du canal anal peuvent être infectées par un ou des virus de la famille des HPV.

Cette infection peut disparaitre spontanément au bout de quelques semaines ou mois, mais elle peut persister des années. Elle peut être parfaitement invisible, ou donner des condylomes (verrues génitales bénignes), et aussi parfois des lésions précancéreuses, voire un cancer.

Dans la littérature médicale on appelle les lésions précancéreuses des lésions dysplasiques ou encore des néoplasis anales intra-épithéliales (AIN). On décrit ces lésions comme étant de haut grade (AIN 2-3), ou de bas grade (AIN1).

Attention : le diagnostic d’une lésion dysplasique ne signifie pas obligatoirement apparition d’un cancer. Tout d’abord parce que les lésions dysplasiques visualisées sont détruites et ensuite l’évolution des lésions dysplasiques est mal connue. Il semble que spontanément un certain pourcentage de ces lésions puisse régresser, voire disparaitre.

Pourquoi essayer de prévenir le cancer de l’anus ?

Le cancer de l’anus était classiquement un cancer rare, touchant principalement la femme âgée. Sa très faible fréquence ne justifiait pas de mesure de prévention spécifique à part éliminer les cofacteurs influençables, principalement le tabac.

De possibles modifications de l’épidémiologie de ces virus, l’apparition de l’épidémie du VIH, et l’emploi plus fréquent de médicaments diminuant l’immunité ont modifié le profil des malades atteints d’un cancer de l’anus.

Ainsi, dans certains groupes de patients sa fréquence a augmenté de façon préoccupante. Ainsi, à côté de la femme âgée qui est toujours exposée à ce cancer on trouve aujourd’hui les hommes jeunes infectés par le virus VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes. Globalement sont concernés de façon supérieure à la population générale tous les sujets infectés par le VIH, les femmes ayant un antécédent de lésion cancéreuse ou précancéreuse du col de l’utérus, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, et aussi les malades sous traitement immunosuppresseurs (greffés d’organe par exemple).

Comment prévenir le cancer de l’anus ?

La prévention primaire consisterait à ne pas être infecté par un virus HPV.

Se protéger du virus HPV est difficile. D’abord ce virus est très répandu : plus d’une personne sur deux a, est ou sera infecté par un HPV au cours de sa vie. De plus ce virus infecte tout le périnée depuis les organes génitaux jusqu’à l’anus et se trouve aussi au niveau de la bouche et de la gorge. Il n’existe pas de préservatif couvrant toutes ces zones. Le préservatif est toutefois le moyen le plus efficace de prévention des autres infections sexuellement transmissibles comme le VIH, la syphilis…

L’autre mode de prévention primaire est la vaccination contre le Papilloma virus. Elle a prouvé son efficacité sur la prévention de condylomes et du cancer du col de l’utérus chez la femme. Sa diffusion en population générale est difficile.

La prévention secondaire passe par le dépistage des lésions précancéreuses.

Prévention primaire et secondaire se complètent : à partir de 25 ans, qu’elles soient vaccinées ou non les femmes doivent toujours faire un dépistage des lésions précancéreuses du col de l’utérus.

Le vaccin contre le HPV ?

En France ce vaccin a tout d’abord été proposé pour prévenir l’apparition du cancer du col de l’utérus. Ainsi la vaccination est possible dès l’âge de 9ans, et « elle est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans. La vaccination est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque d’infection par le HPV. Par ailleurs, dans le cadre du rattrapage vaccinal, la vaccination est recommandée pour les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus. » (Recommandations HAS avril 2017). La vaccination systématique des garçons n’est pas encore recommandée en France.

Pour diminuer le risque de cancer de l’anus la vaccination contre le virus HPV est aussi recommandée chez les personnes potentiellement à risque. Ainsi, « pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, la vaccination HPV par Gardasil® est recommandée jusqu’à l’âge de 26 ans. Le vaccin peut être proposé dans les Cegidd ainsi que dans les centres publics de vaccination afin de permettre un accès gratuit à la vaccination. » (Recommandations HAS avril 2017).

Le vaccin de référence sera le Gardasil 9 qui protège contre les HPV types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, responsables les plus fréquents des condylomes et des cancers du col de l’utérus et de l’anus.

Comment on dépiste les lésions dysplasiques anales ?

Indirectement : on recueille lors d’un frottis effectué à l’aide d’une petite brosse introduite dans le canal anal des cellules qui sont soit normales, soit plus ou moins atypiques (ASCUS = indéterminé, LSIL = bas grade, HSIL = haut grade). Il faudra ensuite rechercher par un examen direct le siège et la taille de la lésion sur laquelle le frottis a recueilli des cellules anormales. Pour l’anus le dépistage par frottis n’est pas aussi efficace que pour le col de l’utérus.

On préfère donc rechercher directement les lésions anales dysplasiques. Ceci peut être effectué lors d’un examen simple de l’anus en consultation, mais aussi avec l’aide de colorants (acide acétique, lugol), voire avec un microscope (anuscopie haute résolution).

Comment se place l’anuscopie de haute résolution par rapport à un simple examen à l’œil nu ?

Cet examen peut être un complément au simple examen fait à l’œil nu. Les colorants comme l’acide acétique ou le lugol peuvent aussi être utilisés sans microscope.

La supériorité de l’anuscopie de haute résolution par rapport au simple examen à l’œil nu dans les stratégies de dépistage et de traitement n’a pas été démontrée de façon formelle.

Cet examen est plus long à réaliser, donc un peu plus pénible que l’examen simple.

À qui est proposé le dépistage des lésions dysplasiques anales ?

Il est proposé aux personnes ayant un risque plus élevé que la population générale d’avoir un cancer de l’anus. Ce sont aujourd’hui essentiellement les hommes infectés par le virus VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes.

On pourrait aussi le proposer aux femmes ayant eu une lésion dysplasique ou un cancer du col de l’utérus.

Sont aussi à risque plus élevé que la population générale les patients immunodéprimés par des traitements, comme les patients greffés par exemple.

Qui le propose, qui le réalise ?

Les médecins qui suivent des patients infectés par le virus VIH proposent très facilement ce dépistage qu’ils font faire par un proctologue entrainé. Le contrôle est ensuite à adapter selon les cas.

Le proctologue fera un examen simple, pouvant être complété par une anuscopie de haute résolution dans certain cas actuellement discuté parmi les experts (examen simple difficile à réaliser, patient à haut risque de dysplasie sévère…),. La place de l’anuscopie de haute résolution par rapport à l’examen proctologique simple effectué par un opérateur entrainé n’est pas définie à ce jour. En pratique quelle que soit la méthode utilisée le plus important est d’effectuer un contrôle régulier.

Dans certains centres le dépistage est fait par frottis et l’examen proctologique est fait si besoin en cas de frottis anormal. Il semblerait que le dépistage par frottis ne soit pas aussi performant qu’un examen proctologique, mais il a pour lui la facilité de sa réalisation en dehors d’un service spécialisé.

 

 

Dr François PIGOT
relecture Dr Laurent ABRAMOWITZ, Dr Charlotte FAVREAU-WELTZER
Mai 2018