Qu’est-ce qu’une IRM pelvienne dynamique ?

C’est un examen qui permet la visualisation des organes pelviens et apprécie leur position et leur mobilité les uns par rapport aux autres et par rapport aux repères fixes osseux au repos et lors d’un effort de poussée défécatoire.

Dans quel cas une IRM pelvienne dynamique est-elle indiquée ?

Cet examen est indiqué pour compléter le bilan d’un trouble de la statique complexe dès que l’indication du type de geste chirurgical ou la voie d’abord sont discutées. Par exemple intervention sur l’ensemble des trois filières (vessie, utérus, rectum) ou sur une seule, ou bien discussion entre une voie d’abord chirugical haute ou périnéale.

Comment est réalisée une IRM pelvienne dynamique ?

Le patient ne doit pas avoir uriné avant l’examen pour avoir une vessie pleine, il est installé sur la table d’examen, une opacification rétrograde vaginale et rectale sont effectuées.
Le patient est installé en décubitus dorsal, une protection sous les fesses.
L’examen se déroule avec des séquences statiques dans plusieurs plans de coupe, puis plusieurs séquences dynamiques sur un plan sagittal médian en poussée progressivement maximale avec idéalement évacuation du produit de contraste rectal sur la table.

Critères de qualité d’une IRM dynamique pelvienne ?

Vessie remplie, vagin et rectum opacifiés.
Effort de poussée ayant abouti à une vidange rectale. Si besoin le patient doit quitter la table, aller aux toilettes puis revenir faire une séquence IRM en poussée. La non vidange du rectum peut masquer un prolapsus comme une entérocèle, voire un prolapsus rectal.

Quels sont les repères anatomiques utilisés ?

  • Repère fixe :
    La ligne pubo-coccygienne est la ligne passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne et la dernière articulation coccygienne.

 

  • Repère sur les organes pelviens (Figure 1) :
    Angle ano-rectal : angle formé par une ligne passant par l’axe du canal anal et une ligne passant au milieu de la lumière rectale.
    Canal anal, périnée : leur position est assimilée à celle du sommet de l’angle ano-rectal.
Figure 1 : Mesure de la position du périnée par rapport à la ligne pubo-coccygienne (cliché au repos)
Figure 1 : Mesure de la position du périnée par rapport à la ligne pubo-coccygienne (cliché au repos)

Quelles ont les anomalies visualisées ?

  • Cystocèle (Figure 2) : descente du fond vésical à plus de 1 cm sous la ligne pubo-coccygienne, sans corrélation systématique avec le caractère symptomatique de cette descente.
Figure 2 : Cystocèle
Figure 2 : Cystocèle descendant bien en dessous de la ligne pubo-coccygienne et périnée descendant
  • Hystérocèle (Figure 3) : raccourcissement de la longueur du vagin et descente du col plus de 1 cm en dessous de la ligne pubo-coccygienne. Le creusement du cul de sac de Douglas souvent associé n’est pas une vraie hernie, mais une déformation par traction.
Figure 3 : Hystérocèle
Figure 3 : Hystérocèle (*), et prolapsus rectal extériorisé (¤), entre les deux une entérocèle clivant la cloison recto-vaginale et descendant jusqu’au plancher périnéal
  • Rectocèle (Figure 4) : est anatomiquement significative une rectocèle profonde de plus de 3 cm (sans préjuger de son rôle sur les symptômes). La profondeur d’une rectocèle est mesurée par rapport à la ligne passant par l’axe du canal anal. La persistance de produit de contraste dans la rectocèle en fin de poussée n’est pas un marqueur fiable de son rôle dans la constipation.
Figure 4 : rectocèle
Figure 4 : rectocèle contenant du produit de contraste surmonté par une bulle d’air dont la profondeur est mesurée par rapport à l’axe du canal anal
  • Prolapsus rectal avec ou sans chute du haut rectum : le prolapsus du rectum extériorisé est visualisé sous la forme d’un boudin extériorisé à travers l’orifice anal. Il est parfois difficile à distinguer dans la flaque formée par le produit opaque expulsé (Figure 3). Un prolapsus rectal interne de haut grade atteint le canal anal. Un prolapsus rectal interne de bas grade (non pathologique) reste intrarectal et n’atteint pas le canal anal.
    La chute du haut rectum se traduit par le glissement vers le bas de la charnière recto-sigmoïdienne lors de l’effort d’évacuation rectale.

 

  • Entérocèle (Figure 3) : hernie du cul de sac de Douglas vers le bas, pouvant contenir des anses grêles, du méso, du sigmoïde descendant vers le bas et clivant la cloison recto-vaginale.

 

  • Périnée descendant / descendu : la position du périnée repérée par celle du sommet de l’angle ano-rectal ne doit pas être plus de 40 mm en dessous de la ligne pubo-coccygienne au repos (périnée descendu) ou en poussée (descendant).

Qu’en faire ?

Ces anomalies doivent être confrontées aux symptômes (corrélation plausible ou non entre une anomalie anatomique et un symptôme pas toujours facile à établir), et aux données de l’examen clinique (l’IRM majore souvent l’importance des déformations anatomiques par rapport à l’examen clinique).
Certaines anomalies ont une conséquence directe sur le choix de la technique chirurgicale : par exemple triple suspension proposée en cas de prolapsus intéressant les trois filières, rectopexie plus que chirurgie par voie périnéale en cas de prolapsus rectal avec chute du haut rectum ou d’entérocèle profonde…).

En savoir plus :
Pannu H.K., Kaufman H.S., Cundiff G.W., Genadry R., Bluemke D.A., Fishman E.K.
Dynamic MR Imaging of Pelvic Organ Prolapse: Spectrum of Abnormalities.
RadioGraphics 2000; 20:1567–1582.

Comment interpréter une IRM pelvienne dynamique ?
Dr François Pigot (hôpital Bagatelle, Talence) Mai 2018