Qu’est-ce qu’une manométrie ano-rectale ?

La manométrie ano-rectale analyse les deux fonctions principales de la région ano-rectale, la continence et la défécation. Pour cela, elle étudie la sensibilité rectale et les variations de pression au niveau du sphincter anal.
Elle est essentiellement indiquée en cas de troubles de ces deux fonctions : incontinence et troubles de l’évacuation.

Mode de réalisation

L’examen dure de 30 à 45 minutes et demande une bonne coopération du patient. Il ne nécessite pas d’hospitalisation.
Cet examen peut être réalisé par différentes personnes : un médecin, une infirmière, une technicienne.
On utilise une sonde introduite dans l’anus. A l’extrémité de cette sonde se trouve un petit ballonnet qui peut être gonflé pour explorer la sensibilité du rectum. Figure 1
Le malade est allongé sur le côté gauche. La sonde lubrifiée est introduite dans l’anus. On attend environ 15 minutes que le sphincter anal s’habitue à la présence de la sonde avant de commencer l’examen.

Figure 1 : Sonde à ballonnets de Arhan

L’examen terminé, le patient quitte le centre d’exploration sans précaution particulière et peut reprendre toutes ses occupations.

Quelle préparation ?

L’examen est réalisé sans préparation préalable, en dehors d’une vidange vésicale et rectale (au besoin aidée par un lavement).

Le rôle de la région ano-rectale.
La région ano-rectale assure deux rôles principaux, la continence, c’est-à-dire la capacité de retenir le contenu du rectum, selles ou gaz, et la défécation correspondant à l’évacuation de ce contenu. Deux ensembles, agissant de manière coordonnée, interviennent : le rectum, partie terminale du gros intestin constituant un réservoir, et l’appareil sphinctérien, ensemble musculaire composé de deux anneaux internes et externes, entourant le conduit d’évacuation, le canal anal.

Figure 2 : schéma de la région ano-rectale.

Schématiquement, la mise en jeu de ces deux ensembles se résume de la manière suivante. Pendant la phase de continence, la contraction des muscles sphinctériens au repos assure la fermeture du canal anal avec une pression faible dans le rectum. L’arrivée des matières dans le rectum provoque une sensation d’envie d’aller à la selle appelée le besoin et déclenche des réflexes qui permettent d’analyser le contenu rectal. Quand ce besoin ne peut être satisfait, le renforcement volontaire de la contraction des sphincters empêche l’évacuation du contenu rectal. Lors de la défécation, une contraction du rectum propulsant les selles et une baisse de la contraction sphinctérienne ouvrant le canal anal, s’associent dans un même temps pour aboutir à l’évacuation du contenu rectal.

Résultats et interprétations de la manométrie

L’examen se décompose en cinq temps :

1) Activité sphinctérienne de repos (tracé 1)

Après une période d’adaptation de 15 à 30 minutes, le tracé enregistré exprime l’activité sphinctérienne de repos ou tonus de repos, en dehors de tout stimulation du rectum. Cette fermeture de l’anus, nécessaire à une bonne continence de repos, est essentiellement secondaire à l’activité du sphincter interne. Des fluctuations de pression sont souvent présentes.

Tracé 1 : Le tracé vert correspond au tonus de repos du sphincter interne.

2) Sensibilité rectale et réflexes recto-anaux

Le deuxième temps étudie les réponses du rectum et de l’appareil sphinctérien à des stimulations par le ballonnet intra-rectal simulant l’arrivée de matières dans le rectum. Le ballonnet est distendu brièvement par des volumes d’air progressivement croissant de 10 à 500 ml. Chaque distension est espacée d’au moins 2 minutes pour obtenir 3 types de renseignement.

a) Les volumes seuils mesurés apprécient la sensibilité rectale.

  • Volume de première sensation (VPS) : volume d’air minimal perçu par le patient de manière transitoire, normalement inférieur à 20 ml ;
  • Volume de sensation constante (VSC) : volume d’air provoquant une sensation nette et permanente de besoin, compris normalement entre 120 et 240 ml ;
  • Volume maximum tolérable (VMT) : volume d’air provoquant une sensation de besoin urgent ou une douleur, compris normalement entre 300 et 450 ml.

b) La compliance rectale correspond à la capacité d’adaptation du rectum à son contenu pour jouer son rôle de réservoir. Son étude est réalisée selon deux modalités. Premièrement, l’étude de la pression d’adaptation du rectum pour des volumes croissants du ballonnet intrarectal permet de déterminer une courbe pression-volume. La pente de cette courbe correspond à la compliance rectale. Deuxièmement, on peut calculer la compliance rectale maximale qui est le rapport du volume rectal maximal tolérable sur la pression rectale maximale correspondante.
c) L’étude des réflexes recto-anaux analyse deux types de réflexe composant le réflexe d’échantillonnage qui détermine le caractère liquide, solide ou gazeux du contenu rectal (tracé 2):
Le réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI) correspond à une relaxation du sphincter interne anal perçu surtout au niveau du ballonnet annulaire interne. Il permet l’ouverture de la partie haute du canal anal pour mettre en contact le contenu rectal et les récepteurs qui analysent ce contenu. Le réflexe recto-anal excitateur (RRAE) correspond à une contraction du sphincter externe anal perçu surtout au niveau du ballonnet annulaire externe. Il ferme la partie basse du canal anal pour éviter la sortie du contenu rectal. L’amplitude et la durée de chaque réflexe (RRAI et RRAE) augmentent en fonction du volume rectal stimulant. La présence, l’amplitude et la durée des réflexes sont notées.

Tracé 2 : le tracé vert = RAAI et le tracé rouge = RRAE.

3) Activité sphinctérienne volontaire (tracé 3)

Pour le troisième temps, le patient doit essayer de contracter l’anus le plus fort et le plus longtemps possible. La contraction volontaire traduit l’activité du sphincter externe et du muscle pubo-rectal, nécessaire à une bonne continence d’urgence. Son étude est réalisée au niveau du ballonnet annulaire externe, partie basse du canal anal. L’amplitude et la durée de cette contraction volontaire sont appréciées à partir de la pression anale basale.

Tracé 3 : le tracé jaune correspond à la contraction volontaire du sphincter externe.

4) Simulacre de défécation (tracé 4)

Dans le quatrième temps, le patient doit essayer d’expulser la sonde comme pour aller à la selle pendant que l’opérateur maintient la sonde en place dans le canal anal. Cette manœuvre permet d’étudier le synchronisme entre les deux éléments nécessaires à une bonne évacuation rectale. D’une part, l’augmentation de la pression rectale due à la contraction rectale et à la poussée abdominale pousse le contenu rectal. D’autre part, la diminution de la pression anale secondaire à la relaxation de l’appareil sphinctérien et du muscle pubo-rectal ouvre le canal anal.

Tracé 4 : le tracé rouge correspond à l’augmentation de pression dans le rectum et le tracé jaune à la relaxation des sphincters.

5) Longueur sphinctérienne

La longueur sphinctérienne est mesurée par le retrait progressif centimètre par centimètre de la sonde poussée au préalable dans le rectum. La longueur du canal anal correspond à la zone de haute pression qui varie de 2,5 à 5 cm.
En conclusion, de nombreuses pathologies retentissent sur les fonctions ano-rectales, continence et défécation. Le premier temps d’exploration doit toujours être clinique, interrogatoire et examen clinique. Il est souvent en pratique suffisant pour adopter une première attitude thérapeutique. Dans certains cas, cette première étape conduit à se poser des questions sur l’origine de ces troubles et sur le traitement à mettre en place. La manométrie ano-rectale est un examen simple, non invasif et reproductible qui permet de mieux comprendre certaines anomalies de ces mécanismes complexes ano-rectaux.

SNFCP. Fiche médecin, « comment interpréter », manométrie ano-rectale. Dr. Jean-Michel SUDUCA (Toulouse).
Mars 2005, mise à jour Avril 2013.