Principe

  • Exérèse d’une fissure et couverture de la partie interne de la plaie par un abaissement muqueux (anoplastie).

Indication

  • Fissure anale chronique ne répondant pas au traitement médical et/ou fissure hyperalgique.
  • Procédure particulièrement recommandée pour les fissures chroniques non associées à une hypertonie sphinctérienne ou chez les patients avec un risque d’incontinence anale important.
  • Ce geste peut être associé à une hémorroïdectomie (intervention de Bellan).

Contre-indications

  • La plastie muqueuse (anoplastie) n’est pas recommandée en cas de suppuration associée.
  • Maladie de Crohn active.

Préparation

  • Aucune ou microlavement, suppositoire évacuateur.

Anesthésie

  • Générale, rachi-anesthésie, loco-régionale (sous sédation).

Position du malade

  • Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel spécifique

  • Un écarteur hémi-valve ou bivalve.

Les principales étapes

  • Anesthésie périnéale : infiltration de 2×10 ml de ropivacaïne 7,5%. Le bloc est fait sous repérage anatomique ou guidé par neurostimulation (cf. fiche bloc pudendal neurostimulé).
  • Exposition de la fissure : un écarteur en valve est introduit sans dilater l’anus. Traction de la fissure par deux pinces posées l’une au pôle supérieur et l’autre au niveau de la ligne pectinée à son pôle interne.
  • Fissurectomie. La dissection doit rester superficielle afin de ne pas entrainer de sphinctérotomie involontaire. La partie externe de la dissection est un peu plus large que sa partie interne pour former une plaie en forme de « queue d’aronde » qui favorisera sa cicatrisation. On utilise un bistouri à lame ou prudemment un bistouri électrique.
  • Dissection sous-muqueuse aux ciseaux en amont de la fissure pour libérer la muqueuse afin de pouvoir l’abaisser sans traction. La dissection de l’espace sous-muqueux se fait vers l’amont, et aussi latéralement.
    Mise en place de pinces non traumatisantes pour abaisser le volant muqueux mobilisé. La muqueuse doit descendre sans traction sur les pinces.
  • Résection de la fissure et découpe du lambeau muqueux.
    La fissure, ses éventuelles annexes et la partie médiane du volant muqueux sont réséqués. Il est recommandé d’envoyer systématiquement la fissure réséquée en anatomopathologie à la recherche notamment d’une lésion néoplasique.
    La découpe en « ogive » de la muqueuse abaissée permet d’étaler cette dernière lors de la suture. En cas de saignement sous le volant muqueux, un geste d’hémostase est nécessaire (points d’hémostase ou coagulation au bistouri électrique).
  • Suture de la berge inférieure du volant muqueux au sphincter interne par des points séparés au fil tressé résorbable 5/0 à 3/0. Les points sont juste appliqués et pas trop serrés pour ne pas couper le sphincter interne. Sont placés : un point médian et deux points latéraux.
Figure 1 : Bloc anesthésique.
Figure 1 : Bloc anesthésique.
Figure 2 : Exposition de la fissure postérieure. Mise sur pinces de la fissure (papille à son pôle interne, fistulette sous cutanée à son pôle externe).
Figure 2 : Exposition de la fissure postérieure. Mise sur pinces de la fissure (papille à son pôle interne, fistulette sous cutanée à son pôle externe).
Figure 3 : Dissection du cadre de la fissure au bistouri à lame.
Figure 3 : Dissection du cadre de la fissure au bistouri à lame.
Dissection latérale et sous cutanée.
Figure 3 : Dissection du cadre de la fissure au bistouri à lame.
Figure 4 : Dissection du cadre de la fissure au bistouri à lame.
Le sphincter interne, bien visible est respecté.
Figure 5 : Dissection sous muqueuse en amont de la fissure.
Figure 5 : Dissection sous muqueuse en amont de la fissure.
Figure 6 : Mobilisation du volant muqueux.
Figure 6 : Mobilisation du volant muqueux.
Figure 7 : Mobilisation du volant muqueux.
Figure 7 : Mobilisation du volant muqueux.
Le lambeau muqueux est abaissé par deux pinces de Chaput-Mayo.
Figure 8 : Résection de la fissure.
Figure 8 : Résection de la fissure.
Figure 9 : Suture de la tranche muqueuse au sphincter interne.
Figure 9 : Suture de la tranche muqueuse au sphincter interne.
Point médian.
Figure 10 : Suture de la tranche muqueuse au sphincter interne. Point latéral droit
Figure 10 : Suture de la tranche muqueuse au sphincter interne.
Point latéral droit
Figure 11 : Suture de la tranche muqueuse au sphincter interne. Point latéral gauche
Figure 11 : Suture de la tranche muqueuse au sphincter interne.
Point latéral gauche
Fissurectomie et anoplastie muqueuse - Figure 12 : aspect final.
Figure 12 : Aspect final.

Variantes

  • Il est possible de faire une simple fissurectomie sans anoplastie muqueuse, notamment en cas de fissure infectée.
  • Il est déconseillé de pratiquer une section sphinctérienne dans la plaie de la fissurectomie.

Les points importants

  • Rester dans le plan sous-muqueux pour éviter une phinctérotomie involontaire ou une dissection hémorragique.
  • Bien mobiliser la muqueuse d’amont pour pouvoir l’abaisser sans traction.
  • Faire l’hémostase sous la muqueuse libérée.
  • Ne pas trop serrer les points qui couperaient le sphincter interne.
  • Ne pas amarrer le volant muqueux trop bas sur la plaie d’anoplastie au risque de créer un ectropion.

Dr François Pigot (Talence) janvier 2013.
Relecture : Dr Eddy Cotte (Lyon), Dr Ghislain Staumont (Toulouse), Dr Thierry Higuero (Monaco).

Mise à jour Dr Maxime Collard, pour le Comité du Site de la SNFCP, octobre 2019.