Principe

  • Exérèse d’une fissure et couverture de la partie interne de la plaie par un abaissement muqueux (anoplastie).

Indication

  • Fissure anale chronique ne répondant pas au traitement médical et/ou fissure hyperalgique.
  • Ce geste peut être associé à une hémorroïdectomie (intervention de Bellan).

Contre-indications

  • La plastie muqueuse (anoplastie) n’est pas recommandée en cas de suppuration associée.
  • Maladie de Crohn active.

Préparation

  • Aucune ou microlavement, suppositoire évacuateur.

Anesthésie

  • Générale, rachi-anesthésie, loco-régionale (sous sédation).

Position du malade

  • Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel spécifique

  • Un écarteur hémi-valve ou bivalve.

Les principales étapes

  • Anesthésie périnéale : infiltration de 2×10 ml de ropivacaïne 7,5%. Le bloc est fait sous repérage anatomique ou guidé par neurostimulation (cf fiche bloc pudendal).

Figure 1 : bloc anesthésique.

  • Exposition de la fissure : un écarteur en valve est introduit sans dilater l’anus. Traction de la fissure par deux pinces posées l’une au pôle supérieur et l’autre au niveau de la ligne pectinée à son pôle interne.

Figure 2 : exposition de la fissure postérieure. Mise sur pinces de la fissure (papille à son pôle interne, fistulette sous cutanée à son pôle externe).

  • Fissurectomie. La dissection doit rester superficielle afin de ne pas entrainer de sphinctérotomie involontaire. La partie externe de la dissection est un peu plus large que sa partie interne pour former une plaie en forme de « queue d’aronde » qui favorisera sa cicatrisation. On utilise un bistouri à lame ou prudemment un bistouri électrique.

Figure 3 et 4 : dissection du cadre de la fissure au bistouri à lame.

Dissection latérale et sous cutanée.

Le sphincter interne, bien visible est respecté.

  • Dissection sous muqueuse aux ciseaux en amont de la fissure pour libérer la muqueuse afin de pouvoir l’abaisser sans traction. La dissection de l’espace sous-muqueux se fait vers l’amont, et aussi latéralement.

Figure 5 : dissection sous muqueuse en amont de la fissure.

Mise en place de pinces non traumatisantes pour abaisser le volant muqueux mobilisé. La muqueuse doit descendre sans traction sur les pinces.

Figures 6 et 7 : mobilisation du volant muqueux.

Le lambeau muqueux est abaissé par deux pinces de Chaput-Mayo.

  • Résection de la fissure et découpe du lambeau muqueux.

Figure 8 : résection de la fissure.

La fissure, ses éventuelles annexes et la partie médiane du volant muqueux sont réséqués. La découpe en « ogive » de la muqueuse abaissée permet d’étaler cette dernière lors de la suture par les points d’anastomose. En cas de saignement sous le volant muqueux, un geste d’hémostase peut être nécessaire (points ou coagulation au bistouri électrique).

  • Suture de la berge inférieure du volant muqueux au sphincter interne par des points avec un fil tressé résorbable 5/0 à 3/0. Les points sont juste appliqués et pas trop serrés pour ne pas couper le sphincter interne. Sont placés : un point médian et deux points latéraux.

Figures 9 à 11 : suture de la tranche muqueuse au sphincter interne.

Point médian

Point latéral droit

Point latéral gauche

  • Aspect final. Il est recommandé de faire une analyse histologique de la fissure.

Figure 12 : aspect final.

Variantes

  • Il est possible de faire une simple fissurectomie sans anoplastie muqueuse, notamment en cas de fissure infectée.
  • La sphinctérotomie interne n’est plus recommandée.

LES POINTS IMPORTANTS

Rester dans les plans sous cutané et sous muqueux pour ne pas faire de sphinctérotomie involontaire
et avoir une dissection non hémorragique.
Bien mobiliser la muqueuse d’amont pour pouvoir l’abaisser sans traction.

Faire l’hémostase sous la muqueuse libérée.
Ne pas trop serrer les points qui couperaient le sphincter interne.
Ne pas amarrer le volant muqueux trop bas sur la plaie d’anoplastie au risque de créer un ectropion.

Dr François Pigot (Talence) janvier 2013.
Relecture : Dr Eddy Cotte (Lyon), Dr Ghislain Staumont (Toulouse), Dr Thierry Higuero (Monaco).

SNFCP, fiche médecins, fiche pratique, technique chirurgicale, fissurectomie et anoplastie.