Qu’est-ce qu’un abcès anal ?

L’abcès anal est le résultat de l’infection d’une glande normalement présente dans l’épaisseur du sphincter anal.
L’infection est presque toujours plurimicrobienne d’origine fécale avec prédominance d’une flore gram-, et souvent présence d’anaérobies.
Il n’existe pas de facteur déclenchant spécifique en dehors de la maladie de Crohn dont les suppurations anales sont une des manifestations.L’abcès anal peut apparaitre à tout âge (même chez le très jeune enfant), sans différence de sexe.

Fig. 1 : Glandes anales physiologiquement présentes au nombre de 8 à 10 ;

Fig. 2 : nfection d’une glande ;

Fig. 3 : L’abcès se forme et diffuse, ici dans la fosse ischio-rectale ;

Pourquoi faut-il le reconnaitre et le traiter rapidement ?

La guérison spontanée est possible : régression d’un simple « réchauffement », ou évacuation par rupture de l’abcès à la peau.
Mais l’évolution peut être catastrophique : les complications septicémiques et surtout la redoutée gangrène gazeuse sont toujours possibles, parfois en quelques jours. Au niveau du périnée l’infection s’étend rapidement car il existe de nombreux espaces de diffusion et du tissu graisseux mal vascularisé. De plus les germes responsables sont potentiellement dangereux (gram – et anaérobies).
Les facteurs favorisant sont le diabète, les traitements diminuant l’immunité. C’est pourquoi les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à éviter tant que l’infection n’est pas contrôlée.

Comment on le reconnait ?

La douleur est permanente, insomniante, parfois pulsatile. Elle devient vite insupportable. La fièvre est rare. La biologie peut être quasi-normale.
L’imagerie n’est pas un outil diagnostique de première ligne, elle est uniquement indiquée dans les formes complexes comme au cours de la maladie de Crohn, et elle ne doit pas retarder le traitement.
A l’examen il existe le plus souvent une voussure indurée, sensible, chaude, érythémateuse, parfois déjà fluctuante. Attention, l’abcès peut être dans le rectum, et alors seul le toucher ano-rectal fera le diagnostic.

Fig. 4 : abcès évident ;

Fig. 5 : simple voussure postéro-anale exquisément douloureuse (flèche).

Quels sont les grands principes du traitement ?

En urgence il faut mettre le malade à l’abri des complications septiques en évacuant l’abcès. Le pus est toujours présent, même dès les premières heures : un abcès anal n’a pas à « murir ». Ce drainage peut être fait par simple incision ou drainage chirurgical. De plus il soulagera quasi immédiatement la douleur.
A distance, et dans un service spécialisé si la suppuration est « complexe », il faudra traiter la « racine » de l’abcès (fistule issue de la glande infectée) pour éviter la récidive.

 

Que faire en dehors d’un service spécialisé ?

Le diagnostic est certain et l’abcès est visible. Même s’il n’existe pas de fluctuation à l’examen l’abcès est toujours collecté. Il faut l’inciser en urgence pour (1) soulager la douleur immédiatement, (2) contrôler le sepsis.
Le diagnostic n’est pas certain : il faut adresser rapidement le malade à un service spécialisé.

Que ne pas faire ?

Mettre le malade sous anti-inflammatoires, même associés avec des antibiotiques ils risquent de favoriser l’évolution de l’abcès à bas bruit.
Mettre le malade sous antibiotiques sans avoir évacué la collection. Un mieux temporaire va être constaté, mais l’abcès risque de se réactiver avec des germes sélectionnés.

 

Comment inciser un abcès ?

Ce geste est simple. Il doit permettre d’évacuer la totalité du pus contenu dans la collection.
La collection est palpable sous la peau périanale. En général il existe au centre une zone dépressible, voire fluctuante qui sera le lieu de l’incision. Une anesthésie locale est pratiquée. L’anesthésie doit être superficielle, elle ne doit pas traverser la collection et faire diffuser l’infection. Il faut prévenir le malade que cette anesthésie ne sera pas totalement efficace dans ce tissu inflammatoire. Ensuite il faut inciser franchement avec une lame de bistouri. L’incision doit être suffisante pour permettre d’évacuer le pus qui est parfois épais. L’évacuation de la collection est faite par pression douce. Il peut être nécessaire d’écarter les berges de l’incision par ouverture douce avec une pince.

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 6-8 : incision de l’abcès.

En association avec l’incision, l’antibiothérapie n’est indiquée que lorsque l’inflammation autour de la collection est importante, ou chez les terrains fragiles (sujet âgé, immunodéprimé, diabétique). Elle comporte au mieux une céphalosporine de 3ème génération et du métronidazole.
Après drainage les soins locaux sont très simples : toilette cutanée avec un savon doux ou un antiseptique, pansement absorbant tant qu’un écoulement existe. Le « méchage » est inutile.

Parfois un drainage chirurgical est préféré :

Selon les conditions (douleur, doute diagnostique, abcès volumineux, état septique…) un examen puis un drainage sous anesthésie peuvent être préférés. Le principe est le même : vider la collection par une ouverture que l’on pourra faire plus large. Il est inutile de rechercher le trajet fistuleux sous-jacent sauf s’il est évident.

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 9-10 : le drainage chirurgical a été préféré car l’inflammation était diffuse et importante chez ce malade diabétique.

Cas particuliers :

Attention, l’incision ou le drainage par abord cutané seront impossibles si la collection est située dans la paroi rectale.

Fig. 11 : Abcès intramural : le drainage doit être fait par voie rectale sous anesthésie générale.

Attention, l’incision ne sera pas suffisante en cas de gangrène, dans ce cas un parage chirurgical large est nécessaire associé à une antibiothérapie intraveineuse.
La gangrène est suspectée si l’inflammation cutanée déborde largement l’abcès et en cas de points de nécrose cutanée.

Fig. 12 : La diffusion de l’inflammation aux bourses est un facteur de gravité,
le malade doit être adressé en urgence en service spécialisé.

Fig. 13 : L’existence de points de nécrose noirâtres est aussi un signe de gravité.

Et ensuite ?

Le malade n’est pas guéri ! En effet, le drainage de l’abcès ne met pas le malade à l’abri de la récidive. Celle-ci est quasi inéluctable, et survient pour 20 % dès la première année. Avec à chaque fois les mêmes risques de complication.
Le malade doit donc consulter au plus vite dans un service spécialisé.

Dr François Pigot (Talence). Juin 2014.

Mots clés : abcès, fistule, gangrène, proctologie, anus.
SNFCP, fiche technique, conduite à tenir devant un abcès anal.