Principe

• Fermer un trajet fistuleux anal sans altérer la fonction sphinctérienne en le suturant dans sa traversée de l’espace intersphinctérien.
• C’est une alternative aux autres méthodes d’obturation chirurgicale effectuées sans ajout de matériel exogène : suture de l’orifice interne, lambeau rectal musculo-muqueux, section/reconstruction sphinctérienne…
• Les sutures sont posées sur le trajet au milieu de sa portion transsphinctérienne, dans une zone moins sujette à la nécrose  ischémique que le versant muqueux de la paroi ano-rectale. La dissection se fait sans section des fibres sphinctériennes en suivant le plan de l’espace intersphinctérien.

Indication

• Fistule anale haute, voire même fistule anale basse chez un sujet exposé à des troubles de la continence.

Contre-Indications

• Fistule mal drainée, inflammatoire, persistance de diverticules.
• Les résultats en cas de maladie de Crohn ne sont pas connus.

Préparation

• Aucune ou microlavement, voire suppositoire évacuateur.

Anesthésie

• Générale, rachianesthésie, locorégionale (sous sédation).
• Antibioprophylaxie selon les recommandations de la SFAR (métronidazole IV 1 gramme avant l’incision).

Position du malade

• Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel

• Ecarteurs à griffe type Volkmann, ou autostatiques de même type.
• Porte-aiguille, pince à disséquer, pince Kocher, ciseaux.
• Bistouri à lame fine (n° 15).
• Sutures : monobrin résorbable 4/0 aiguille 17 ½ cercle, monobrin résorbable 3/0 aiguille 17 ou 19.

Les préalables

• La fistule doit être suffisamment longue pour que les deux sutures puissent être posées séparées par un espace libre.
• La fistule doit être suffisamment basse pour être disséquée dans des conditions confortables. Ce point peut sembler paradoxal avec l’indication, mais une fistule très haute sera difficile à bien isoler et suturer, de plus un éventuel diverticule sera difficile à voir.
• Lors du ou des temps précédent la LIFT il est conseillé d’abaisser les fistules hautes pour les transformer au maximum en fistules transphinctériennes moyennes. Toujours, pendant ce ou ces temps précédent il est indispensable de drainer efficacement les diverticules présents.


Fig. 1 & 2 : drainage d’un diverticule intramural superficiel vers la lumière rectale et abaissement du trajet fistuleux.

Fig. 3 & 4 : drainage d’un diverticule profond vers la fosse ischio-rectale et abaissement du trajet.

• Après le drainage initial il ne doit pas exister de diverticule dans l’espace intersphinctérien. En cas de doute une IRM doit être pratiquée avant le LIFT.
• L’aspect inflammatoire du trajet peut aussi être apprécié par une IRM préalable.
• Un drainage par seton noué lâche est recommandé pendant au moins 2 à 3 mois avant la LIFT. Afin de permettre la formation d’une paroi propre non inflammatoire, et la disparition des diverticules.

Les principales étapes opératoires
• Repérage des orifices externe et interne du trajet (le plus souvent marqué par un élastique).
• Vérification du caractère non inflammatoire du trajet (peu ou pas de sécrétions à la pression, revêtement non inflammatoire). Vérification de l’absence de collection ou de diverticule.
• Ablation de l’élastique, mise en place d’un stylet dans le trajet.
• Incision arciforme en regard de l’espace intersphinctérien (dépression perceptible entre les deux sphincters interne et externe (intersphincteric groove des anglo-américains) d’environ 1,5-2 cm de long (Figure 5).

Fig. 5
• Dissection ascendante dans l’espace intersphinctérien jusqu’au contact du trajet (Figure 6).

Fig. 6
• Attention de ne pas ouvrir le trajet. Le contourner latéralement puis par le haut. Le dénuder sur environ ½ cm de long (Figure 7).

Fig. 7 : Le trajet marqué par le stylet est isolé.
• Pose de deux ligatures (monobrin résorbable 4/0) autour du trajet, aux extrémités de la portion dénudée, sans les serrer.

Fig. 8 : Pose de la ligature la plus externe.
• La ligature interne est plaquée au maximum contre la face externe du sphincter interne. La portion du trajet ainsi isolée ne sera que la partie traversant le sphincter interne et donc ne mesurera que quelques mm de long.
• Le stylet est enlevé et les deux sutures sont serrées. Les chefs des sutures sont gardés longs.
• Section du trajet à la lame froide entre les deux sutures (Figure 9).

Fig. 9 : Section du trajet entre les deux sutures serrées.
• Vérification :

  • de l’absence de diverticule dans la partie haute de l’espace intersphinctérien qui est bien visible maintenant que la fistule est sectionnée (Figure 10).
  • de l’hémostase, ne pas laisser de saignement pouvant être responsable de la formation d’un hématome et d’une surinfection (Figure 10).
  • de la prise en totalité du trajet fistuleux (bien visualiser sa tranche de section) (Figure 10).

Fig. 10 : Vérification de l’espace intersphinctérien et de la tranche de section du trajet.
• Certains proposent de vérifier l’étanchéité de la suture par injection sous faible pression d’air par l’orifice interne.
• Fermeture de l’espace intersphinctérien par interposition de fibres musculaires avec des points de monobrin résorbable 4/0 ou 3/0. Attention les points ne doivent pas être serrés au point de sectionner les tissus (Figure 11).

Fig. 11 : Fermeture de l’espace intersphinctérien.
• Fermeture de l’incision cutanée par des points de Monobrin resorbable 3/0 (Figure 12).

Fig. 12 : Fermeture cutanée.
• Elargissement de l’orifice externe du trajet fistuleux pour éviter sa fermeture trop précoce et permettre ainsi la fermeture de la profondeur vers la surface de la partie externe du trajet.

Fig. 13 : L’orifice externe ici très sec sur un trajet court n’a pas été élargi

Soins postopératoires

Toilettes avec un savon doux. Pas d’essuyage au papier.
Protection avec un simple pansement sec.
Laxatifs, antalgiques adaptés au malade.
Une antibiothérapie postopératoire systématique n’est pas recommandée.

Résultats

Les études disponibles sont de courtes séries. La place de la LIFT dans la maladie de Crohn est encore inconnue.
Les échecs sont en général précoces. Le plus souvent la fistule s’ouvre au niveau de la cicatrice d’incision de l’espace intersphinctérien. Dans ce cas le trajet résiduel est donc assez bas et peut être mis à plat chez la plupart des malades.

Dr François Pigot (Talence). Novembre 2014.

Crédit photos : F. Pigot

Mots clés : fistule anale, proctologie, ligature, obturation, LIFT, SNFCP.
Fiche pratique, technique chirurgicale, LIFT. V1, novembre 2014. F. Pigot (Talence).