Qu’est-ce qu’une thrombose hémorroïdaire ?

La thrombose hémorroïdaire est un accident aigu associant en proportions variables : tuméfaction, douleur, et plus rarement saignement.
La thrombose est due à une congestion vasculaire du tissu hémorroïdaire aboutissant à un oedème et à des thrombus vasculaires. Les causes en sont multiples : exercice physique important, stress, fatigue, repas épicé ou alcoolisé, accouchement, grossesse, constipation aigüe…
La thrombose hémorroïdaire est le plus souvent une affection de l’adulte jeune, mais elle peut toucher de jeunes adolescents ou des personnes âgées.
Elle peut être isolée ou se répéter fréquemment.

Pourquoi thrombose interne ou externe ?

La thrombose peut concerner :

  • les hémorroïdes externes (cas le plus fréquent), de façon circulaire ou sur un seul paquet.
  • les hémorroïdes internes, qui sont alors le plus souvent prolabées.
  • les deux !

Quels sont les enjeux ?

La thrombose hémorroïdaire est une affection toujours bénigne.
La guérison spontanée est la règle.
Toutefois la thrombose peut être très douloureuse, et durer plusieurs jours.
L’enjeu sera donc :

  • de rassurer le malade
  • de soulager la douleur

Parfois le couvercle cutané ou muqueux de la thrombose va s’éroder et un suintement et/ou un saignement toujours minime peuvent apparaitre. Même dans ce cas il n’existe pas de risque de complication hémorragique cataclysmique, ni d’infection.

Peut-on se tromper de diagnostic ?

Bien sûr, il ne faut pas confondre la thrombose avec

  • un abcès : la douleur est en général plus importante, il peut exister un écoulement purulent, le boule n’a pas la même « tête ». Ce diagnostic doit toujours rester en mémoire et être formellement éliminé.
  • une fissure : la douleur est rythmée par la selle, il n’y a pas de « boule »
  • une tumeur : celle-ci évolue depuis plusieurs semaines ou mois, est dure fragile…

Comment on reconnait un abcès ?

C’est LE diagnostic à éliminer !
Le simple examen clinique est nécessaire et suffisant dans la grande majorité des cas.
La douleur est permanente, insomniante, parfois pulsatile. Elle devient vite insupportable. La fièvre est rare. La biologie peut être quasi-normale.
A l’examen il existe le plus souvent une voussure indurée, sensible, chaude, érythémateuse, parfois déjà fluctuante. Attention, l’abcès peut être dans le rectum, et alors seul le toucher ano-rectal fera le diagnostic.

 

Fig. 6 : abcès anal. abcès évident

Fig. 7 : abcès anal. Simple voussure postéro-anale exquisément douloureuse (flèche).

Comment évolue une thrombose ?

La période douloureuse est en général limitée aux 2 à 5 premiers jours de la poussée.
La boule quant à elle met 1 à 6 semaines à disparaitre.
Une érosion de surface peut faire apparaitre secondairement un suintement et/ou un saignement.
Il n’y a aucun risque de complication telle que la migration d’un caillot, une infection ou une cancérisation. Ces derniers diagnostics sont des diagnostics différentiels.
A plus long terme une thrombose peut rester un accident isolé sans lendemain. C’est le plus souvent le cas des crises de la grossesse ou de l’accouchement. Chez d’autres cet accident peut se répéter à un rythme plus ou moins soutenu.

Quels sont les grands principes du traitement ?

Soulager la douleur :

  • Antalgiques de niveau 2, associés à des anti-inflammatoires pendant 2 à 5 jours. Ils sont arrêtés dès que la douleur a disparu. Il n’y a aucun intérêt à les poursuivre pour tenter de faire disparaitre la boule plus vite.
  • En cas de contre-indication aux AINS des corticoïdes peuvent être prescrits.
  • Attention : AINS et corticoïdes ne font pas bon ménage avec une infection, un abcès doit toujours être éliminé.
  • Seront associés des soins et traitements locaux : toilettes à l’eau, arrêt de l’essuyage au papier, protection avec pommade et suppositoires contenant ou non des molécules anti-inflammatoires ou anesthésiques.
  • Des veinotoniques à forte dose durant les premiers jours peuvent accélérer la résolution des symptômes.

Si ce traitement ne suffit pas…
L’évacuation d’un ou de plusieurs caillots peut être envisagée.

 

Doit-on toujours faire l’incision d’une thrombose ?

Ce geste est :

  • Inutile si la douleur est minime ou bien soulagée par le traitement médical
  • Inutile et difficile si le caillot à plusieurs semaines d’ancienneté
  • Impossible si la thrombose est externe circulaire, interne prolabée ou oedémateuse.

En conclusion ce geste est possible uniquement si un ou quelques caillots sont bien visibles et palpables.

Qu’est-ce que l’incision d’une hémorroïde ?

Le but est d’évacuer le ou les caillots sous pression pour soulager le malade en faisant un geste le moins agressif possible.
L’incision est le geste le plus simple à effectuer en service non spécialisé.
Le malade doit être installé confortablement : décubitus latéral gauche.
L’exposition doit être optimale : bon éclairage, malade tenant sa fesse ou aide.
Le premier temps est une désinfection cutanée avec un produit non alcoolisé (solution iodée par exemple).
Une anesthésie locale faite avec une aiguille à injection sous-cutanée d’un petit volume (0,5 cc suffit) juste sous la peau recouvrant le thrombus.
Incision simple avec une lame de bistouri.
Expression du caillot.

Les accidents sont :

  • allergie aux anesthésiques locaux,
  • saignement d’un petit vaisseau. Dans ce dernier cas le fait de limiter le geste à une incision cutanée et de s’abstenir de dissection plus profonde garantit qu’un éventuel saignement sera superficiel et facile à contrôler par une compression ou un petit point d’hémostase.

Et ensuite ?

Des soins locaux sont prescrits : toilette à l’eau avec un savon neutre, simple protection avec une compresse plus ou moins pommade cicatrisante ou antihémorroïdaire.
Le traitement de la cause doit être associé : laxatifs…
Le malade est prévenu qu’un nouvel accident peut arriver. Il lui est expliqué le principe du traitement : repos, antalgiques et AINS. Consultation en urgence si la douleur n’est pas contrôlée en 1 à 2 jours.

Dr François Pigot (Talence). Octobre 2014.

Mots clés : hémorroïde, thrombose, incision.
SNFCP, fiche technique, que faire devant une thrombose hémorroïdaire en service non spécialisé ?