Principe

Réséquer l’essentiel du réseau hémorroïdaire, interne et externe, tout en maintenant la fonctionnalité de l’anus.

Indication

Pathologie hémorroïdaire symptomatique ne répondant pas au traitement médical ou instrumental, ou pathologie hémorroïdaire trop avancée pour que les traitements conservateurs soient proposés.

Contre-indications

Toute cause exposant à des difficultés de cicatrisation (Maladie de Crohn active, radiothérapie…).
Prudence en cas d’altération de la continence fécale

Préparation

Aucune ou microlavement, suppositoire évacuateur.

Anesthésie

Générale, rachi-anesthésie, loco-régionale (sous sédation).

Position du malade

Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel spécifique

Ecarteur hémi-valve (type Hill Ferguson).
Ligatures serties pointes rondes résorbables tressées : 0 à aiguille 36 3/8 pointe mousse ; 2.0 aiguille 26 3/8.

Les principales étapes

1. Anesthésie périnéale : bloc pudendal avec 2×10 ml de ropivacaïne 7,5%. Le bloc peut être guidé par neurostimulation. Cf fiche spécifique
2. Examen de l’anus et du canal anal pour valider l’indication et évaluer la résection à effectuer (nombre de paquets à réséquer et largeur des ponts à préserver). On commence en général par les paquets postérieurs pour respecter au mieux le pont postérieur (éviter une plaie fissuraire postérieure longue à cicatriser).
Figure 1 : repérage des paquets hémorroïdaires.
3. Exposition : insertion de l’écarteur (taille adaptée à la morphologie du malade), puis mise sur pinces du paquet postéro-droit, avec une première pince sur la marge anale cutanée ( hemorroide externe ou marisque si présentes), une seconde sur la ligne pectinée, et une troisième au sommet du paquet hémorroïdaire sur la muqueuse rectale. La troisième pince est posée plus ou moins haut selon l’importance du prolapsus muqueux.
Figure 2 : paquet postéro-droit exposé sur trois pinces.
4. Tracé de l’incision : l’exposition est assurée en réclinant les pinces et l’aide exerce une contre traction sur la peau. L’incision cutanée arciforme (plaie plus large de dehors en dedans) passe au large des éventuelles marisques, de l’hémorroïde externe, puis remonte, en se resserant vers la 2e pince pour limiter l’étendue de la résection dans le canal anal et donc éviter une sténose secondaire. La dissection peut se faire à la lame froide ou au bistouri électrique. Le tracé de la plaie doit prendre en compte à la fois le volume de tissu hémorroidaire à exciser, et la largeur des ponts qu’il faut laisser.
Figure 3 : dissection cutanée autour de l’hémorroïde externe.
5. Dissection hemorroidaire externe puis interne : on disséque l’espace sous cutané puis le réseau hémorroïdaire externe. L’exposition du sphincter interne se fait soit en tirant sur le pinces dans l’axe des hémorroïdes, soit en mettant l’index dans l’anus pour le récliner tandis que l’aide exerce une contre traction sur la marge anale . On passe donc sous l’hémorroïde externe au ras du sphincter, puis on remonte jusqu’à atteindre le ligament de Parks au niveau de la ligne pectinée. La section des fibres du ligament de Parks tendues entre le sphincter et la face profonde des hémorroides internes ouvre l’espace sous muqueux. La dissection est alors poursuivie dans un plan non hémorragique plus ou moins haut vers le sommet du paquet hémorroïdaire interne.
Figure 4 : section du ligament de Parks qui ouvre l’espace sous-muqueux.
6. Ligature du pédicule vasculaire au fil serti 0 : on réalise l’ammarage du fil dans le pédicule sous contrôle de la vue, en passant l’aiguille à partir de l’espace sous muqueux disséqué pour ressortir au dessus de la troisième pince, et premier serrage simple Puis réalisation de deux boucles avec le même fil, nouées autour de la racine du pédicule (noeud de meunier), le nœud étant posé sur le coté muqueux.
Figure 5 : passage de l’aiguille au ras du sphincter interne, ressortant au sommet de l’hémorroïde interne.
7.  Section du paquet hémorroïdaire en gardant un petit moignon de tissu pour que la ligature ne glisse pas. Section de la ligature en laissant 1 à 2 cm de fil pour repérage en cas de reprise pour complication secondaire.
Figure 6 : ligature du paquet latéral gauche.
Figure 7 : section du pédicule ligaturé du paquet antérodroit.
8. L’hémostase dans la plaie est faite pas-à-pas au bistouri électrique en fulguration. Des points en croix 2.0 ou 3.0 peuvent être nécessaires sur la tranche de section muqueuse si la plaie reste hémorragique malgré la ligature.
9. On réalise ces même étapes pour les autres paquets hémorroïdaires, en faisant très attention à la largeur des pont muqueux intermédiaires. Chez les patients ayant des paquets hémorroïdaires étalés sur la circonférence, il est conseillé de commencer par le paquet postéro droit, puis de retirer le paquet latéral gauche afin de garantir un pont postérieur large. L’étendue de la résection au niveau du paquet antéro droit est plus facile à adapter.
La largeur des ponts cutanéo-muqueux garantit leur viabilité en post-opératoire immédiat et la souplesse du canal anal une fois la cicartisation acquise.
Figure 8 : trois plaies séparées par des ponts larges.
10. Au niveau hémorroïdaire interne, les éventuels paquets résiduels sont réintégrés par des points en croix muqueux au fil 2.0 ou 3.0 tressé résorbable.
Figure 9 : réintégration des reliquats hémorroïdaires internes à la partie interne des ponts.

Variantes :

  • Il est possible d’associer une fissurectomie avec ou sans anoplastie postérieure (intervention de Bellan).
  • La résection peut se limiter à un ou deux paquets avec conservation ou simple faufilage de la partie interne des autres paquets.
  • On peut compléter par une toilette des ponts, qui consiste à ôter le réseau vasculaire résiduel situé sous les ponts. Ce réseau externe résiduel peut être évidé aux ciseaux sans désinsérer le pont pour éviter qu’il nécrose.

Les points importants

Privilégier avec un écarteur hémivalve (taille adaptée à la morphologie du malade) pour éviter toute dilatation anale excessive.
Bien positionner les pinces repères au niveau des paquets à réséquer, sans prise trop large.
Bien respecter les ponts, en particulier le pont postérieur.
Bien visualiser le sphincter interne et le respecter (pas de sphinctérotomie).
S’assurer d’une hémostase parfaite

Dr Marianne Eléouet-Kaplan (Talence)
Juin 2013.

Relecture Dr Béatrice Vinson-Bonnet (Poissy).

SNFCP, fiche médecins, technique chirurgicale, hémorroïdectomie type Milligan et Morgan.