Principe

  • Réduire le prolapsus hémorroïdaire interne en réséquant une collerette muqueuse du bas rectum à l’aide d’une agrafeuse circulaire. Les hémorroïdes ne sont pas réséquées : elles sont retendues.

Indication

  • Maladie hémorroïdaire interne exclusive ou prédominante et prolapsus grade 2 ou 3.

Contre-indications

  • hémorroïdes grade 4, maladie hémorroïdaire externe exclusive.
  • Sténose anale, suppuration, colite inflammatoire non contrôlée.
  • Attention en cas de trouble de la continence préexistant, de diarrhée.
  • Attention en cas d’antécédent de chirurgie rectale (résection de tumeur, anastomose basse …)

Préparation

  • Aucune ou microlavement, suppositoire évacuateur.

Anesthésie

  • Générale, rachi-anesthésie, loco-régionale (sous sédation).

Position du malade

  • Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel spécifique

  • Pince mécanique (EEA, PPH 01 ou 03, CHEXX) ; suture monobrin 2/0, aiguille 26 3/8 pour la bourse ; tressée résorbable 2/0 ou 3/0 aiguille 17 demi-cercle ou 26 3/8 pour l’hémostase.

Les principales étapes

  • Anesthésie périnéale : bloc pudendal avec 2×10 ml de ropivacaïne 7,5%. Cf fiche spécifique.

Figure 1 : bloc anesthésique.

Anesthésie locale.

  • Introduction du port sans forcer, progressivement, facilité par l’utilisation de lubrifiant en réintégrant les hémorroïdes. Le port doit couvrir tout le canal anal.

Figure 2 : matériel ancillaire du kit EEA.

1. Anuscope fenêtré – 2. port – 3. mandrin (ou dilatateur).

Figure 3 : introduction de l’anuscope.

  • Le port est fixé à la peau par des sutures ou maintenu par l’aide opératoire.

Figure 4 : maintien en place du port. Visualisation du prolapsus muqueux à travers le port.

  • L’anuscope fenêtré est mis en place. On débute la confection de la bourse. C’est un faufilage muqueux circulaire effectué au fil monobrin entre 1 et 2 cm en amont du sommet des hémorroïdes internes, avec la pince EEA le plus souvent au niveau de la première graduation de la fenêtre. Il faut tenir compte de l’étendue de la muqueuse qui va être réséquée en aval du faufilage. Le faufilage est effectué de façon circulaire dans l’espace sous muqueux, sans espace mort, en restant horizontalement au même niveau.

Nota : la ligne pectinée est le plus souvent difficile à voir car couverte par l’anuscope. En pratique le repère anatomique à respecter est le sommet des hémorroïdes internes.

Figure 5 : premier point de faufilage, anuscope fenêtré mis en place dans le port.

1. Relief des hémorroïdes internes – 2. étendue de muqueuse rectale qui va être réséquée en aval du faufilage.

Figure 6 : le faufilage a couvert l’hémi circonférence antérieure et arrive ici en postéro gauche.

Le faufilage est fait de façon circulaire.

La tête de l’agrafeuse est introduite au-delà de la bourse. La bourse est serrée autour de l’axe de la pince. Avec la pince EEA, la bourse est fixée par un nœud supplémentaire au niveau d’un des trous de l’axe, le plus souvent le second (ce repère définit la taille de la collerette réséquée). On vérifie au doigt la bonne position de la bourse et son serrage complet.

Figure 7 : introduction de la tête de l’agrafeuse à travers la bourse.

Figure 8 : serrage de la bourse sur l’axe de la tête.

  • On clipe la pince sur l’axe de la tête, on la serre progressivement avec la vis, en accompagnant sa montée progressive dans le bas rectum lors de sa fermeture. Une fois la pince serrée, elle doit spontanément se trouver introduite dans l’anuscope au moins jusqu’à la quatrième graduation. La quatrième graduation doit affleurer le bord de l’anuscope ou se trouver dans le port. Un agrafage plus bas risque d’être trop près de la ligne pectinée donc source de complications.

Figure 9 : la pince est serrée à fond, en position neutre elle doit être introduite sur au moins 4 cm.

  • Chez la femme on vérifie la liberté de la cloison vaginale +++.
  • On agrafe, on ouvre un peu la pince (jusqu’au point de résistance pour le kit EEA) et on la sort. A l’aide de l’anuscope fenêtré on vérifie la continuité de l’agrafage et la qualité de l’hémostase. Tout défaut d’agrafage et tout saignement doit être contrôlé par des points posés en croix à cheval sur la ligne d’agrafage. Eviter de faire de multiples points au même niveau (risque de nécrose secondaire). Ne pas faire l’hémostase au bistouri électrique.

Figure 10 : vérification de la ligne d’agrafage.

1. Ligne d’agrafage juste au sommet des hémorroïdes.

Figure 11 : point d’hémostase postéro gauche à cheval sur la ligne d’agrafage.

Figure 12 : vérification de la collerette.

La collerette est circulaire, de taille régulière.

Une collerette incomplète est due à un mauvais serrage de la bourse autour de l’axe. Il faut alors rechercher une interruption de la ligne d’agrafage, et y mettre des points pour éviter tout risque de fistule ou saignement.

Variantes

  • Gestes annexes possibles : résection d’une marisque ou d’une fissure ; fixation complémentaire d’une hémorroïde interne insuffisamment retendue par 1 à 3 points en croix à cheval sur la ligne d’agrafage. En cas de besoin, certains proposent la résection des hémorroïdes externes sans faire de plaie remontant dans le canal anal.
  • Les techniques de double bourse sont à réserver à des cas exceptionnels.

A FAIRE/NE PAS FAIRE

Les bon nes indications : prolapsus grade 2-3, pas de pathologie externe.
Le port couvre tout le canal anal.
La bourse est faufilée 1-2 cm au-dessus du sommet des hémorroïdes internes.
Le serrage de la bourse est complet, autour de l’axe.
La cloison recto-vaginale est libre.
Une fois fermée la pince se trouve spontanément introduite sur au moins 4 cm.
Toute déhiscence de la ligne d’agrafage, tout saignement est
suturé.

Crédit photo F. Pigot

Dr François Pigot (Talence) décembre 2013.
Relecture : Pr Guillaume Meurette (Nantes), Dr Guillaume Bonnaud (Toulouse)

SNFCP, fiche médecins, technique chirurgicale, intervention de LONGO.