Principe

Cette technique associe deux gestes distincts : la pose de points de ligature artérielle en amont de l’hémorroïde interne ; et une plicature de la muqueuse du bas rectum en cas de procidence muco-hémorroïdaire.

Indication

  • Pathologie hémorroïdaire interne (rectorragie hémorroïdaire et/ou prolapsus hémorroïdaire de grade 2 ou 3).

Contre-indications

  • Maladie hémorroïdaire externe associée.

Préparation

  • Aucune

Anesthésie

  • Générale, rachi-anesthésie

Position du malade

  • Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel spécifique

  • Anuscope avec fenêtre
  • Sonde doppler adaptée à l’anuscope
  • Source lumineuse
  • Générateur Doppler
  • Fil tressé 3.0 aiguille 17 demi-cercle

Les principales étapes

  • Anesthésie périnéale : infiltration de 2×10 ml de ropivacaïne 7,5%. Le bloc peut être guidé par neurostimulation. Cf fiche bloc pudendal.
  • Examen de l’anus et du canal anal pour valider l’indication
  • Introduction de l’anuscope équipé de la sonde Doppler dans l’anus. Mise en route du Doppler (pédale de commande). L’extrémité de la sonde Doppler est environ à 8 cm de la marge. On recherche un signal Doppler artériel en commençant à 7h : une fois retrouvé on garde l’anuscope en place. Ligature artérielle en effectuant une rotation du porte aiguille dont l’extrémité est bloquée dans le guide prévu à l’extrémité interne de l’écarteur fenêtré, on réalise ainsi un point en croix au fil tressé 3.0. nota : on peut couper le son du générateur Doppler pour ne pas être gêné par le bruit provoqué par les manipulations.
  • Mucopexie : réalisation d’un surjet sur le prolapsus hémorroïdaire en partant du point le plus haut et en descendant jusqu’à 1cm en amont de la ligne pectinée. Puis on « remonte » le prolapsus hémorroïdaire jusqu’au point d’encrage précédemment réalisé et on le bloque par un nœud de Meunier.
  • On répète ces gestes pour réaliser une ligature artérielle sur les flux Doppler perçus vers 7h, 9h, 11h, 1h, 3h et 5h, puis une mucopexie des prolapsus hémorroïdaires. Attention au pôle postérieur, pas de point trop large à 5h et 7h car risque de fissure sur ischémie. On pratique entre 6 et 8 points de ligature artérielle
Photo 1 : repérage des hémorroïdes.

Photo 2 : recherche du signal artériel par la sonde Doppler.
Photo 3 : Point de ligature artérielle.
Présentation de l’extrémité distale du porte-aiguille dans l’opercule qui le guidera lors de sa rotation

Photo 4 : Le point artériel est noué.
Photo 5 : mucopexie effectuée en postéro droit.

Les points importants

  • Respect du pôle postérieur
  • Garder une tension artérielle correcte en per-opératoire pour garantir un flux audible au Doppler
  • Faire les ligatures artérielles en se guidant au Doppler,
  • puis faire les mucopexies en se guidant avec les reliefs hémorroïdaires et leur prolapsus
  • Ne pas prendre la ligne pectinée dans la mucopexie pour éviter douleurs et fissure secondaire par ischémie
  • Ne pas aller trop profond en antérieur pour ne pas toucher le vagin chez la femme ou la prostate chez l’homme.

Dr Marianne Eléouet-Kaplan (Talence). Juin 2013.
Mise à jour Dr Alix Portal, pour le Comité du Site de la SNFCP, septembre 2019.