PRINCIPE

  • Il faut bien comprendre que cette technique associe deux gestes distincts : premièrement et toujours la pose de points de ligature artérielle en amont de l’hémorroïde interne ; deuxièmement et éventuellement une plicature de la muqueuse du bas rectum en cas de procidence muco-hémorroïdaire.

INDICATION

  • Pathologie hémorroïdaire hémorragique ou avec procidence gênante, grade 2 ou 3.

CONTRE-INDICATIONS

  • Hémorroïdes grade 4, maladie hémorroïdaire externe associée.

PREPARATION 

  • Aucune ou microlavement, suppositoire évacuateur.

ANESTHESIE 

  • Générale, rachi-anesthésie, loco-régionale (sous sédation).

POSITION DU MALADE 

  • Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

MATERIEL SPECIFIQUE

  • Anuscope avec fenêtre
  • Sonde doppler adaptée à l’anuscope
  • Source lumineuse
  • Générateur Doppler
  • Fil tressé 3.0 aiguille 17 demi-cercle

LES PRINCIPALES ETAPES

  • Anesthésie périnéale : infiltration de 2×10 ml de ropivacaïne 7,5%. Le bloc peut être guidé par neurostimulation. Cf fiche bloc pudendal.
  • Examen de l’anus et du canal anal pour valider l’indication et évaluer la nécessité d’une mucopexie qui sera éventuellement associée à la ligature artérielle.

Photo 1 : repérage des hémorroïdes.

  • Introduction de l’anuscope équipé de la sonde Doppler dans l’anus. Mise en route du Doppler (pédale de commande). L’extrémité de la sonde Doppler est environ à 8 cm de la marge. On recherche un signal Doppler artériel en commençant à 7h : une fois retrouvé on garde l’anuscope en place. Ligature artérielle en effectuer une rotation du porte aiguille dont l’extrémité est bloquée dans le guide prévu à l’extrémité interne de l’écarteur fenêtré, on réalise ainsi un point en croix au fil tressé 3.0. nota : on peut couper le son du générateur Doppler pour ne pas être gêné par le bruit provoqué par les manipulations.

Photo 2 : recherche du signal artériel par la sonde Doppler.

Photo 3 : point de ligature artérielle.

Présentation de l’extrémité distale du porte-aiguille dans l’opercule qui le guidera lors de sa rotation.

Photo 4 :  le point artériel est noué.

  • On répète la ligature artérielle sur les flux Doppler perçus vers 7h, 9h, 11h, 1h, 3h et 5h. Attention au pôle postérieur, pas de point trop large à 5h et 7h car risque de fissure sur ischémie. On pratique entre 6 et 8 points de ligature artérielle

Photo 5 : ligature artérielle antéro-droite.

  • Mucopexie : s’il existe une procidence muco-hémorroïdaire associée elle sera repérée sans et avec l‘anuscope dont on a ouvert la fenêtre longitudinale. Sur cette procidence un surjet sera réalisé en partant du point le plus haut et en descendant jusqu’à 1 cm au dessus la ligne pectinée. On bloque le surjet par un nœud prenant le dernier point de passage dans le surjet.

Photo 6 : mucopexie effectuée en postéro droit.

L’anuscope a été ouvert pour exposer complètement le quadrant hémorroïdaire correspondant afin de poser le surjet de la mucopexie en descendant jusqu’à1 cm au dessus de la ligne pectinée au maximum.

  • On réalise en tout 4 à 6 surjets de mucopexie.

Photo 7 :  mucopexie en postéro-gauche.

LES POINTS IMPORTANTS :

Pas de pathologie hémorroïdaire grade 4
Respect du pôle postérieur
Garder une tension artérielle correcte en per-opératoire pour garantir un flux audible au Doppler
Faire les ligatures artérielles en se guidant au Doppler,
puis faire les mucopexies en se guidant avec les reliefs hémorroïdaires et leur prolapsus
Ne pas prendre la ligne pectinée dans la mucopexie pour éviter douleurs et fissure secondaire par ischémie

 

SNFCP, fiche médecins, technique chirurgicale, HAL-DOPPLER.
Dr Marianne Eléouet-Kaplan (Talence). Juin 2013.
Relecture : Pr Paul Antoine Lehur (Nantes).