Principe

  • La ligature élastique consiste à aspirer la muqueuse située à la base du paquet hémorroïdaire et à l’étrangler dans un élastique afin retendre de fixer le paquet hémorroïdaire concerné.

Indications

  • Le traitement par ligature élastique est un traitement instrumental réalisé en consultation pour traiter les symptômes dus aux hémorroïdes internes.
  • Le traitement est indiqué en cas de rectorragies ou en cas de prolapsus chez des patients présentant des hémorroïdes de grade 2 à 3. Il peut être une alternative ou une solution d’attente avant chirurgie.

Le matériel

  • Il faut disposer d’un ligateur (jetable ou stérilisable), d’anneaux caoutchouc adaptés au diamètre du ligateur. Il existe des ligateurs de diamètre allant de 10 à 12mm.
  • Une aspiration suffisamment puissante.
  • Prévoir un anuscope de diamètre suffisant pour permettre le passage du ligateur.
  • Tampon monté pour aider l’exposition de la muqueuse et nettoyer.

Photo 1 : ligateur (ici autoclavable), cône, élastiques, anuscope, tampon monté.

En pratique

  • Il est réalisé en consultation sans préparation préalable (au maximum un microlavement une heure avant). Il peut être fait en position genu pectorale ou en décubitus latéral.
  • On utilise un anuscope de taille adaptée au ligateur. On positionne l’élastique sur le ligateur à l’aide d’un cône amovible adapté et on relie le ligateur à l’aspiration.
  • L’anuscope est introduit dans l’anus. On repère le ou les paquets procidents à ligaturer. La ligature devant être posée au sommet des hémorroïdes et ne devant pas déborder sur la ligne pectinée il est indispensable de bien repérer ces différentes structures.

Photo 2 : visualisation du prolapsus hémorroïdaire au dessus duquel doit être posée la ligature (ici antéro droit).

  • Afin d’être sur de poser l’élastique à la bonne hauteur il est possible de réaliser une aspiration à blanc (sans larguer l’élastique). L’aspiration ne doit pas être douloureuse. On peut également demander au patient de pousser légèrement pour faciliter le positionnement.

Photo 3 : anuscope positionné en regard de la muqueuse rectale en amont de l’hémorroïde.

  • Une fois l’aspiration maintenue 1 à 2 secondes (afin de remplir complètement le cylindre du ligateur avec la muqueuse), l’élastique est largué.

Photo 4 : aspirateur sur la muqueuse.

Photo 5 : muqueuse étranglée par l’élastique.

  • Si l’élastique est mal placé (trop bas et hyperalgique) il peut être difficile de l’enlever. Il existe plusieurs petites astuces pour y faire face. Soit luxer le paquet ligaturé avec l’anuscope et passer doucement une lame de bistouri pointue sur la partie de l’élastique visible, celui-ci étant sous tension il est facilement coupé. Aussi en début d’expérience on peut passer dans l’élastique un brin de fil qui pourra servir de traction pour couper un élastique mal placé (cf photo 4). Enfin certains ont proposé de sacrifier une paire de ciseaux sur une lame des quels on fera une encoche permettant de saisir l’élastique (cf photo 5).

Photo 6 : brin de fil passé dans l’élastique, une fois la ligature posée le fil pourra être tracté pour exposer l’élastique afin de le couper.

Photo 7 : paire de ciseaux avec encoche pour enlever l’élastique.

  • On peut réaliser 1 à 3 ligatures dans la même séance en fonction de la taille du ligateur et de la position des hémorroïdes à traiter. Il n’existe pas de risque de saignement immédiat. Plusieurs séances peuvent être nécessaires et doivent être espacées d’au moins 3 à 4 semaines pour permettre la cicatrisation des ligatures précédentes. Cette technique peut être associée à de l’infra-rouge dans le même temps pour traiter les autres paquets hémorroïdaires.
  • Des séances d’entretien peuvent être proposées à la demande du patient en fonction des symptômes.

Précautions

  • Il est recommandé de prévenir les patients que le geste peut entrainer:
    • Un syndrome rectal pendant quelques jours.
    • Une douleur parfois violente dans les 30 à 60 minutes après le geste pouvant entrainer un malaise vagal.
    • Un saignement précoce en cas d’effort de poussée ou de geste endocanalaire (prise de température rectale, suppositoire, extraction fécale manuelle). De ce fait, il est conseillé de prescrire si besoin des laxatifs.
    • Un saignement lors de la chute d’escarre vers le 7-20eme souvent sans gravité mais imposant l’absence de voyage lointain pendant cette période à risque.
  • Les ligatures doivent être prudentes en antérieur chez la femme du fait du risque de fistule recto-vaginale.
  • Le traitement est compatible avec la prise d’aspirine mais contre-indiqué avec tous les autres antiagrégants et les anticoagulants.
  • La prise d’antibiotique per os de type métronidazole est recommandée en préventif avec une prise avant le geste puis poursuivie pendant 48 à 72h après (par exemple 1g per os 2 heures avant la ligature, puis 500 mg matin et soir x 3 jours).
  • L’administration systématique de paracétamol lors du geste permet de prévenir la douleur post ligature.

A FAIRE/ NE PAS FAIRE

Ne pas oublier l’antibioprophylaxie.
Bien prévenir des précautions vis-à-vis des déplacements et voyages dans les 2-3 semaines suivantes.
Ne pas poser l’élastique trop bas.

Dr Elise Pommaret (Paris) Juin 2013
Relecture : Dr François Pigot (Talence)

SNFCP, médecins, fiche technique, ligature élastique.