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L'article du mois à connaître :
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Cost-effectiveness of New Surgical Treatments for Hemorrhoidal Disease: A Multicentre Randomized Controlled Trial Comparing Transanal Doppler-guided Hemorrhoidal Artery Ligation With Mucopexy and Circular Stapled Hemorrhoidopexy
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Lehur PA, Didnée AS, Faucheron JL, Meurette G, Zerbib P, Siproudhis L, Vinson-Bonnet B, Dubois A, Casa C, Hardouin JB, Durand-Zaleski I; LigaLongo Study Group.
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Ann Surg. 2016 Nov;264(5): 710-716.
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Mots clefs :
hémorroïdes, chirurgie, hémorroïdopexie, DGHAL
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Un essai français comparatif randomisé multicentrique, publié en langue anglaise, ça vaut bien une Procto-Alerte…
Il s’agit bien sûr du Liga-Longo, étude française de grande échelle, qui a comparé la ligature des artères hémorroidaires guidée par doppler (DGHAL) avec l’agrafage hémorroïdaire circulaire (hémorroïdopexie ou SH) dans le traitement des hémorroïdes de grade II/III. Le postulat de départ était de démontrer que les suites opératoires d’une DGHAL étaient plus simples avec des résultats comparables, permettant une récupération plus rapide avec moins de risque de séquelles, et donc globalement un meilleur rapport coût-bénéfices comparée à la SH.
Près de 400 patients ont été recrutés dans 22 centres hospitaliers français publics, randomisés pour une DGHAL ou une SH. Le critère principal de jugement était la morbidité opératoire jusque 3 mois. Les critères secondaires étaient le coût total respectif de chaque technique, le résultat clinique à un an et le rapport coût-efficacité.
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Déception pour certains car cet essai n’a pu démontrer ce qu’il souhaitait, conduisant les auteurs à le transformer statistiquement en étude de non infériorité. En effet, les résultats montrent simplement que les deux techniques sont des options comparables pour le traitement des hémorroïdes de grade II/III, sans différence en terme de suites opératoires, en dehors d’un léger bénéfice pour la DGHAL vs SH pour les douleurs postopératoires immédiates (EVA 2,2 vs 2,8) et à deux semaines (EVA 1,3 vs 1,9), ainsi que pour les jours d’arrêt de travail (12,3 vs 14,8). Par contre et de façon significative, la DGHAL est de réalisation plus longue (45 vs 30 min) et corrige plus imparfaitement le prolapsus hémorroïdaire. A un an, même si les patients étaient satisfaits (93% vs 94%), les hémorroïdes résiduelles étaient plus fréquentes avec la DGHAL (15% vs 5% pour les grades III), avec un taux de réintervention de 8% vs 4%. Enfin, le coût global de la DGHAL était significativement supérieur avec une efficacité moindre à celui de la SH.
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Il est probable que “la vraie vie” d’un système hospitalier français plombe quelque peu les résultats de cette étude ambitieuse… En effet, 35% de chirurgie ambulatoire pour la DGHAL dont c’est pourtant la vocation et un arrêt de travail de deux semaines, sans différences significatives entre les deux techniques, sont des chiffres surprenants qui ne reflètent pas la littérature déjà publiée.Par ailleurs, le nombre de patients inclus est peut être insuffisant pour prendre en considération les complications rares mais graves de l’hémorroïdopexie, qui pourraient interférer dans le choix des techniques chirurgicales.
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Les auteurs concluent prudemment que les deux techniques, DGHAL et SH, sont réalisables, sécuritaires et efficaces pour le traitements des hémorroïdes de grade II/III, confirmant les études précédentes. Les suites opératoires sont légèrement en faveur de la DGHAL, mais la meilleure correction anatomique plutôt en faveur de la SH, en particulier pour les grades III. Ils suggèrent de réserver la DGHAL aux grades II, en améliorant le taux d’ambulatoire et en réduisant le temps d’arrêt de travail. Mais la vraie question d’une étude d’une telle ampleur serait bien sûr les résultats à plus long terme, à savoir si le taux de récidive précoce plus marqué pour la DGHAL s’accentue dans le temps, ce qui serait enfin une information objective pour nos patients lors du choix entre plusieurs techniques opératoires.
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Ghislain Staumont, Toulouse
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