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L'article du mois à connaître :
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Randomized clinical trial comparing collagen plug and advancement flap for trans-sphincteric anal fistula
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Mots clefs :
Fistule, Lambeau, Plug
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L’enjeu de la prise en charge des fistules anales oscille entre la guérison et le respect de la continence anale. La fistulotomie en un ou plusieurs temps est le traitement le plus efficace en termes de guérison mais au prix de possibles troubles de la continence. Des techniques alternatives, dites d’épargne sphinctérienne, se sont développés ces dernières décennies. Parmi ces techniques, le lambeau d’avancement rectal semble être la technique la plus (la mieux ?) évaluée, et la place des plugs de collagène n’est pas bien établie.
Cette étude multicentrique randomisée de non infériorité compare un traitement par « plug collagène » versus « lambeau d’avancement » sur le taux de récidive et les résultats fonctionnels des fistules trans sphinctériennes crypto-glandulaires.
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Méthode : La méthodologie brille par sa rigueur toute scandinave. Les patients inclus entre 2009 et 2015 dans les 3 centres (Norvège et Suède) présentaient une fistule trans-sphinctérienne haute, unique, directe. Une IRM préopératoire était réalisée pour chaque patient afin d’exclure les fistules complexes. Les fistules étaient préalablement drainées par séton depuis au moins 6 semaines. Les patients étaient randomisés dans un groupe « plug collagène Surgisis (Cook) »ou dans un groupe « lambeau d’avancement rectal de pleine épaisseur musculo-muqueux». Chaque chirurgien avait bénéficié d’une formation par « opérations en direct ». Les patients étaient suivis à 3, 6 et 12 mois. Le critère de jugement principal à 12 mois était le taux de récidive (défini par l’absence d’écoulement ET une cicatrice sèche ET l’absence d’infection profonde ou de cavité). Le design de l’étude répondait aux critères de qualité « CONSORT».
Résultats : 94 patients ont été inclus, 48 dans le groupe « plug » et 46 dans le groupe « lambeau d’avancement ». Le taux de récidive était de 66% dans le groupe « Plug » versus 38% dans le groupe « lambeau d’avancement » permettant de conclure à la supériorité du lambeau (p=0,006). En termes de continence (à 12 mois, le Vaizey était à 4.1 dans le groupe « lambeau » contre 5.7 dans le groupe « Plug » ; p=0.211), de qualité de vie et de douleur post-opératoire, il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes au cours du suivi.
Conclusion : Dans cet essai multicentrique randomisé, il est noté une efficacité significativement supérieure du lambeau d’avancement musculo-muqueux par rapport à l’insertion d’un plug de collagène dans le trajet fistuleux au terme du suivi de 12 mois.
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Commentaires :
Le sort du plug semble être scellé. Des études prospectives randomisées comparant le plug et le lambeau d’avancement ont déjà été réalisées, retrouvant des résultats différents. Ortiz et al [1] en 2008 retrouvait un taux de récidive de fistule traitées par Plug si élevé (>80%) que l’étude a été arrêté de façon prématuré à 12 mois (contre 24 mois initialement prévus). Plus récemment, Van Koperen et al [2] rapportent sur une série de 60 patients un taux de récurrence similaire entre les groupes (71% dans le groupe plug vs 52% dans le groupe lambeau.
… Et la réputation du lambeau fortement entamée. En effet celle-ci repose sur des études de très faible niveau de preuve. Dernièrement, une méta analyse [3] compilant 26 articles s’est intéressée au lambeau d’avancement dans le traitement des fistules anales hautes. Au-delà de l’hétérogénéité des pratiques (lambeau muqueux, musculo-muqueux), cette revue met en lumière la faible puissance des études réalisées, majoritairement rétrospectives. Le taux de récidive obtenu dans cette méta-analyse peut être qualifié de particulièrement optimiste et peut être pas très réaliste : de l’ordre de 7% pour les lambeaux musculo-muqueux et de 30% au pire pour les muqueux.
La force de cet essai de Bondi et al. réside dans sa méthodologie inattaquable pour évaluer ces 2 méthodes dans les fistules trans-sphinctériennes hautes uniques. On retiendra donc que le taux de récidive d’une fistule anale crypto-glandulaire traitée par lambeau d’avancement rectal de pleine épaisseur est loin d’être aussi optimiste que celui cité dans les travaux disponibles compilés dans la récente méta-analyse [3], avec une récidive de l’ordre de 40%. Cette technique mérite-t-elle d’être citée régulièrement au cours des dernières années comme l’une des techniques d’épargne les plus fiables ?
Pas sûr que l’on mette au point une technique qui permette vraiment de « boucher » une fistule anale à long terme sans mettre en péril la continence anale de nos patients avant la retraite de notre bien aimé Secrétaire Général…
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Réda Boudiaf, Dominique Bouchard, François Pigot, Talence
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Bibliographie
1. Ortiz H, et al. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg. 2009 Jun;96(6):608–12.
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2. van Koperen PJ, et al. The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula: a double-blinded multicenter randomized trial. Dis Colon Rectum. 2011 Apr;54(4):387–93.
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3. Balciscueta Z, et al. Rectal advancement flap for the treatment of complex cryptoglandular anal fistulas: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2017 May;32(5):599–609.
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