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Novembre 2017
L'article du mois à connaître :

A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure.

Tech Coloproctol.
2017 Aug 9. doi: 10.1007/s10151-017-1664-2.
Appréciation
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Mots clefs :
fissure anale – traitement

Prise en charge de la fissure anale :
du nouveau ou du réchauffé ?


Cette dernière méta analyse du même auteur, R.L. Nelson, reprend tous les essais randomisés comparant les traitements médicaux et chirurgicaux de la fissure anale, essentiellement chronique. La classification GRADE a été retenue pour classifier les études et déterminer le grade de recommandation pour les objectifs analysés. Ces derniers étaient l'échec du traitement, défini par l'absence de cicatrisation ou la récidive, et le risque d'effets indésirables, essentiellement l'incontinence anale (IA) et les céphalées.

Au total 31 essais ont été retenus pour le traitement chirurgical et 117 pour le traitement médical. Il a été recensé 14 techniques chirurgicales et 29 traitements médicaux. Il existait une hétérogénéité clinique et méthodologique importante entre les différentes études. Un biais important était notamment le suivi relativement court, ne dépassant pas six mois, de la plupart des études évaluant le traitement médical.

L’efficacité (modérée) des dérivés nitrés est à relativiser du fait du suivi court, avec une récidive fréquente dans les essais ayant un évaluation à un an : 51 et 67%. Les inhibiteurs calciques semblent plus efficaces comparativement aux dérivés nitrés et au Botox avec moins d’effets indésirables. La sphinctérotomie latérale interne (SLI) est supérieure à tous les traitements médicaux avec un risque d’IA mineure plus élevé; la SLI est supérieure à la dilatation manuelle, la technique ouverte ou fermée de la SLI sont aussi efficaces, une sphinctérotomie limitée à l’apex de la fissure semble moins efficace que si elle atteint la ligne pectinée, la sphinctérotomie postérieure semble aussi efficace que la SLI sans risque majoré significatif d’IA. Concernant les effets indésirables, les céphalées sont surtout le fait des dérivés nitrés (28%) et l’IA après SLI est rare, essentiellement mineure, concernant les gaz et le soiling, plus en rapport avec la plaie opératoire puisque s’améliorant souvent à un an. La dilatation non contrôlée entraîne 12.1% d’IA.

Seules les études comparant le traitement médical à la sphinctérotomie latéral interne (SLI) avaient un GRADE élevé. L’efficacité de la SLI, concernant 94% des patients, se maintient dans les essais ayant un suivi supérieur à 6 mois, réduisant ainsi le risque de méconnaître une récidive. Le risque d’IA après SLI sans doute été surestimé jusque dans les années 2000, car initialement décrit à partir de séries rétrospectives, supérieur à 10% (et jusque 45%...). Le caractère prospectif des essais analysés dans ce travail, avec une attention particulière au risque d’IA après SLI, donnerait donc une estimation plus proche de la réalité, de 3.9 à 4.4%. Ce risque minoré serait également du à une meilleure sélection des patients et une sphinctérotomie plus contrôlée.

Cette méta-analyse n’est pas une recommandation mais une source de réflexion. L’efficacité finalement relative du traitement médical concernerait plus la fissure anale chronique, cette prise en charge étant plus efficace en cas de fissure anale aigue comme le suggère un travail évaluant l’influence de la durée des symptômes sur l’efficacité du traitement médical [1]. La SLI, mise souvent de coté dans notre pratique « à la française » du fait de la crainte d’une IA serait-elle finalement une solution à retenir plutôt que la fissurectomie. C’est ce que retiennent les recommandations américaines qui la mettent en avant dans la prise en charge de la fissure anale chronique, rendant non obligatoire le traitement médical en première intention, avec comme seules limites de l’éviter en cas de MICI et d’antécédents de chirurgie anale délabrante ou d’accouchement traumatique [2]. Sans en arriver à cette attitude exclusivement chirurgicale, un travail prospectif comparant la fissurectomie à la SLI permettrait peut-être, finalement, de revoir notre prise en charge de la fissure anale chronique en cas d’échec d’un traitement médical correctement et suffisamment conduits.

À suivre…

Thierry Higuero, Beausoleil



1- Emile SH, et al. Does the duration of symptoms of anal fissure impact its response to conservative treatment? A prospective cohort study. Int J Surg 2017 ; 44 : 64-70.
2- Stewart DB, et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum 2017 ; 60 : 7-14.
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