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L'article du mois à connaître :
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Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis
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Daniels L, Ünlü Ç, de Korte N, van Dieren S, Stockmann HB, Vrouenraets BC, Consten EC, van der Hoeven JA, Eijsbouts QA, Faneyte IF, Bemelman WA, Dijkgraaf MG, Boermeester MA; Dutch Diverticular Disease (3D) Collaborative Study Group.
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Mots clefs :
diverticulite, antibiotiques
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La prise en charge de la maladie diverticulaire est aujourd'hui l'objet de tous les débats. Les remises en cause sont telles qu'elles bousculent nos convictions !
Après avoir définitivement remis en cause les indications de sigmoïdectomie prophylactique après deux poussées non compliquées de diverticulite, et discuté la pertinence même d'une chirurgie prophylactique tout court qu'elle qu'ait été la sévérité (ou l'âge) de la poussée inaugurale ; voilà que c'est notre prise en charge de la diverticulite simple qui est remise en cause ! Pour les chirurgiens, c'est une véritable révolution dans toutes les expressions de la diverticulite.
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Cet article est fort bien construit et sa méthodologie est difficilement discutable (même si on peut toujours tout discuter, cf infra). L'objectif a été d'évaluer la nécessité ou non de prescrire des antibiotiques dans le traitement de la diverticulite simple. Le design de l'étude était simple : une fois le diagnostic de poussée de diverticulite non compliquée posé par un scanner abdominal les patients ont été randomisés à 2 bras : antibiothérapie (débutée IV puis relais PO selon la tolérance alimentaire) ou bien simple surveillance sans antibiothérapie. L'objectif principal était de montrer une différence de plus de 5 jours pour la récupération de l'épisode. Cette récupération était validée si le patient était sorti de l'hôpital, avec un régime alimentaire normal, une température inférieure à 38°c, une douleur faible (<4 sur une e>
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Au total, 570 patients ont été randomisés (528 finalement analysés). Les résultats sont sans appel, la récupération était de 14 jours dans le groupe observation et 12 jours dans le groupe antibiotiques (ns) ! Surtout, il n'y avait aucune surmorbidité dans le groupe des patients observés… Alors que retenir de cet article ? que le repos digestif est probablement le traitement le plus efficace de la diverticulite simple d'abord, ensuite que la récupération après un épisode de diverticulite simple n'excède pas 14 jours (les auteurs ont été contraints de revoir leur méthodologie car ils pensaient que la récupération serait plus longue au-delà de 21 jours). Enfin que le traitement antibiotique n'est pas utile, voire allonge l'hospitalisation. C'est une information importante, tant l'utilisation des antibiotiques pour des affections courantes modifie l'épidémiologie bactérienne d'un pays.
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Avec un œil critique, d'aucun pourrait être pointilleux sur l'interprétation des résultats en disant que l'étude qui cherchait à montrer une différence n'est pas parvenue à démontrer la différence attendue entre les groupes ce qui ne signifie pas forcément qu'ils sont identiques, mais que peut-être l'effectif n'était pas suffisant ; certes, mais quand même, c'est une forte tendance à l'équivalence !
Aujourd'hui les recommandations conseillent le recours aux antibiotiques, c'est dire s'il est urgent de revoir les recommandations qui datent de 2006. La demi-vie de la vérité en médecine se réduit toujours : attention ce que je vous livre ici est peut-être déjà faux…
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Guillaume Meurette, Nantes
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