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Mars 2017
L'article du mois à connaître :

Randomized clinical trial of sacral nerve stimulation for refractory constipation

Br J Surg 2017 Feb ; 104(3) : 205-13
Appréciation
appreciation-4
Mots clefs :
constipation ; sacral nerve stimulation ; rectal dyschesia ; randomized clinical trial

À l'instar des résultats obtenus par la neuromodulation sacrée dans l'incontinence urinaire et fécale rebelle aux traitements dits conservateurs, quel espoir faut-il attendre de cette technique mini-invasive pour la constipation opiniâtre ?


Depuis 2001, une quinzaine d'études de cohortes ont rapporté des résultats encourageants dans le traitement de la constipation par neurostimulation d'une racine sacrée (le plus souvent S3).

Seulement deux études contrôlées ont cherché à préciser les effets de la neuromodulation selon le type de constipation.
En 2012, Knowles et coll.(1), étudiant un petit effectif très sélectionné de 13 patients souffrant d'une constipation d'évacuation isolée sans anomalie anatomique ni pathologie neurologique sous-jacente, ont observé une normalisation de la sensation de besoin et du nombre de selles chez 11 d'entre eux, uniquement pendant la période de stimulation active. Ces patients ont été définitivement implantés.
En 2015, Dinning et coll.(2) ont cherché à définir chez 55 patients implantés d'office, si l'amélioration d'une constipation de transit isolée, dépendait du seuil supra ou infra-clinique de la stimulation en comparant les périodes de simulation effective à une période de stimulation simulée. Il n'y avait de différence ni entre les deux modes de stimulation, ni en comparant la stimulation active et la stimulation simulée, le taux de réponse positive se situant entre 21 % et 30 % équivalent à un effet placebo.

C'est donc avec un vif intérêt que l'on attendait les résultats de l'étude française contrôlée, randomisée en double aveugle conduite par le groupe CONSTIMOD à laquelle ont participé 8 CHU. Trent-six patients ayant une constipation de transit et/ou pour la majorité d'entre eux une constipation d'évacuation, ont eu un test temporaire de stimulation.
L'exigence de réponse était très élevée portant sur une amélioration de plus de 50 % de tous les symptômes et scores de constipation. Vingt patients répondeurs ont été implantés et évalués à chaque période de stimulation et en cross-over de 8 semaines de stimulation réelle ou factice. A l'issue du cross-over, il n'y avait pas de différence en pourcentage de répondeurs avec ou sans stimulation (60% versus 55 % p=ns) La stimulation a été maintenue pendant un an chez 16 patients (2 boîtiers ayant dû être retirés pour infection) avec le maintien d'une bonne réponse chez 11 d'entre eux, (soit 55 % en intention de traiter) avec pour 14 une amélioration significative des scores de qualité de vie. Pourtant les données de la manométrie ano-rectale et du temps de transit colique de contrôle n'étaient pas modifiées par rapport au bilan pré-thérapeutique.

La conclusion du groupe CONSTIMOD est qu'il n'est pas possible à ce jour de recommander la neurostimulation sacrée dans la constipation rebelle non neurologique du fait des résultats observés, d'une certaine morbidité et du coût important du matériel.
Mais, la technique n'a pas dit son dernier mot et une nouvelle approche par courant interférentiel transcutané fait l'objet d'une étude française randomisée en double aveugle (CON-COUR) en cours…

Si vous souhaitez en savoir plus sur
« les traitements traditionnels à l'épreuve des preuves »
VENEZ NOMBREUX au SYMPOSIUM CONSTIPATION

lors des JFHOD jeudi 23 mars 14:30-16:15 !

  1. Knowles CH, Thin N, Bhan C et al. Prospective randomized double-blind study of temporary sacral nerve stimulation in patients whit rectal evacuatory dysfunction and rectal hyposensitivity Ann Surh 2012; 255(4):643-9.
  2. Dinning PG, Hunt L, Patton V et al. Am J Gastroenterol. 2015;110:733-40.
À suivre…

Béatrice Vinson-Bonnet, Poissy-St-Germain-en-Laye
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