Devant un trouble de la statique pelvienne comme un prolapsus extériorisé du rectum ou une colpocèle, ou en cas de dyschésie sévère, l’examen clinique, une éventuelle coloscopie et une manométrie anorectale doivent être complétés par des examens morpho-dynamiques, viscérogramme pelvien (appelé encore colpo-cysto-défécographie dynamique) ou déféco-IRM.
Ils sont importants pour : 1. confirmer un diagnostic évident ou évoqué, 2. étudier les autres compartiments pelviens à la recherche de cystocèle ou d’hystérocèle, 3. éliminer une pathologie pelvienne associée comme un fibrome, un cancer de l’ovaire, une tumeur présacrée, ou autre, 4. servir de référence au traitement, et 5. Le cas échéant permettre des études scientifiques.
La question « quel examen choisir » ne se pose pas trop devant un prolapsus extériorisé du rectum évident ou une colpocèle postérieure de stade 4 1, car l’un ou l’autre des examens conviendra. Elle se pose dans les cas difficiles comme une suspicion de prolapsus recto-anal, un diagnostic d’ulcère solitaire par définition non visible à l’examen clinique, ou une colpocèle postérieure de stade 2 ou 3 avec dyschésie sévère (imputabilité ?). La plupart du temps, les deux examens sont utiles !
Quelques études de notre service dans ce domaine montrent que chaque examen à ses inconvénients et ses avantages 2-9 :
Pour la déféco-IRM : le radiologue n’est pas toujours un clinicien, il est souvent non formé aux troubles de la statique pelvienne (par exemple, « une descente » de 3 ou 4 cm d’un organe pelvien est physiologique en poussée, le plancher pelvien n’étant pas rigide mais au contraire souple) ; surtout et les patientes le signalent d’ailleurs, l’examen est non physiologique car réalisé couché, jambes allongées, le plus souvent sans miction et défécation complète ; le coût est supérieur à l’autre examen, mais il peut être raccourci et alors incomplet pour « gagner du temps » ; il n’est pas réalisable chez une patiente claustrophobe, ou si elle a dans ses antécédents une implantation de matériel métallique non IRM-compatible, ou en cas d’allergie au Gadolinium. Mais cet examen élimine une autre pathologie grave pelvienne.
Pour la colpo-cysto-défécographie dynamique : l’examen est irradiant : 3000 à 6000 µGray/m2 selon la corpulence (attention chez la jeune femme, il faut doser les β-HCG), l’ECBU est obligatoire car il comporte un sondage vésical au moment de l’examen ; il est plus
long que la déféco-IRM… Mais les patientes ressentent le trouble qui les a amenées à consulter.
La revue de la littérature est partagée sur ce sujet, mais les défenseurs de la déféco-IRM expliquent que pour un examen fiable et approchant les résultats fonctionnels de la colpo-cysto-défécographie, il faut prendre du temps et faire plusieurs « passages » de la patiente dans la machine (après notamment vidange complète de la vessie et du rectum, éventuellement après lavement), ou utiliser une machine acceptant une patiente en position assise 10… van Gruting et al. ont publié une méta-analyse avec revue systématique publiée en 2021, regroupant 39 études, soit 2.483 et ont conclu : « evacuation proctography was found to have the highest ability to correctly detect most conditions causing symptoms of obstructed defaecation; none of the other diagnostic tests met the criteria to replace it. MRI met the criteria for a triage test. It is better able to correctly identify healthy patients than evacuation proctography » 11.
En pratique donc, les deux examens sont complémentaires, et il est alors possible de prescrire d’abord une déféco-IRM pour les cas « évidents » (cela peut être suffisant) et de toute façon pour éliminer une pathologie différente mais plus grave (comme un cancer de l’endomètre ou d’un ovaire par exemple) en cas de trouble de la statique ou de dyschésie moins évidents.