Atlas de dermatologie

L’imiquimod est un modificateur de la réponse immunitaire prescrit en proctologie pour traiter les condylomes ou les lésions de haut grade liées au papillomavirus. Le traitement peut être mal toléré et être responsable de démangeaisons, douleurs et brûlures. A l’examen, il existe une dermite érythémateuse, une xérose curanée, et plus rarement, des réactions locales inflammatoires intenses, telles que des érosions, un exsudat. La prévention consiste en un lavage soigneux le matin après la nuit où elle a été appliquée, et l’application de crème par exemple à base d’oxyde de zinc.

L’atteinte crohnienne peut se manifester par une dermite périanale. La peau apparait alors inflammatoire et cartonnée, erythémateuse et souvent oedémateuse. Il peut exister des ulcérations linéaires en coup de couteau très évocatrice. La vulve peut également être touchée.

Décrite initialement chez des nourrissons porteurs de couches non jetables, on la retrouve souvent chez des adultes souffrant d’incontinence urinaire et/ou fécale avec troubles cognitifs. Il s’agit d’une dermite érythémateuse du siège, devenant papulo-érosive voire nodulaire, vésiculeuse ou pustuleuse liée à un contact prolongé avec l’urine et les selles. Le traitement est fait de soins locaux (savon doux, émollients, éviter la macération) et des changements fréquents (minimum 6 fois par jour) quotidiens de la protection.

Les lésions radiques peuvent être aiguës, sous forme principalement d’un érythème, avec une symptomatologie à type de brûlures, ou chronique (photos). Les lésions chroniques prennent la forme de télangiectasies, pouvant être asymptomatiques au plan cutané, mais pouvant aussi être responsables de saignements. Il peut exister aussi une perte de souplesse cutanée, voir une sténose.

Une escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression prolongée des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. Il en existe 4 stades allant de l’érythème simple à la nécrose. Elle est fréquemment sacrée mais peut être retrouvée au niveau périnéal, et est favorisée par la dermite irritative liée à l’incontinence.

Les lésions en dysplasie haut grade de la marge anale peuvent être assez polymorphes, et il faut savoir y penser d’autant plus que le terrain est favorable. On retrouve fréquemment une lésion sous forme de plaque rosée, kératosique, s’étendant en placard, et devenant infiltrée ou saillante. Mais elle peut aussi être érosive, suintante, hyperkératosique…

La primoinfection herpétique peut être très douloureuse, quoique fréquemment asymptomatique. Elle se manifeste par une éruption vésiculaire initiale, suivie d’ulcérations multiples et pour certaines confluentes. Il peut s’y associer fièvre, tenesme, dysurie et adénopathie inguinale. Ce tableau survient 4 à 21 jours après contamination. Les récurrences herpétiques sont moins bruyantes.

Le lichen scléroatrophique est une maladie auto-immune de la peau, survenant principalement chez la femme ménopausée. L’atteinte est principalement liée à une extension d’une maladie vulvaire. Le traitement repose sur des dermocorticoides au long cours. La surveillance est nécéssaire du fait du risque de dégénérescence en carcinome épidermoide.

La maladie de Paget ou adénocarcinome intraépithélial de Paget peut être primitive liée à l’extension épithéliale d’un carcinome sous cutané, ou secondaire à un cancer synchrone de voisinage ou distant. L’aspect peut être polymorphe. Il existe fréquemment une lésion cutanée érythémateuse, prurigineuse, dont l’allure est celle d’un eczéma lichenifié ; elle peut infiltrer le derme sous-jacent. Elle peut être le siège d’excoriations secondaires au grattage

Principalement due à candida albicans, la mycose périnéanale est favorisée par l’obésité, le diabète, l’immunodépression, une antibiothérapie ou corticothérapie, une contraception orale ou la grossesse. Le patient est parfois douloureux et l’on observe des pustules suivies d’une nappe érythémateuse suintante, érosif et recouvert d’un enduit blanchâtre. La bordure est émiettée, avec fréquemment une collerette blanchâtre plus ou moins squameuse avec des petites pustules caractéristiques. Le traitement repose sur des antifongiques locaux.

Le psoriasis est une dermatose chronique fréquente qui évolue par poussées. Au niveau anal, il apparait souvent « inversé », avec un aspect moins typique, souvent vernissé et non squameux. Le diagnostic est en général clinique. Le traitement repose entre autres sur les dermocorticoïdes, puvathérapie, immunosuppresseurs ou antiTNF.

Le chancre syphilitique se présente sous la forme d’une ulcération unique, à fond propre, superficielle mais indurée, accompagnée d’une adénopathie satellite. Il survient 10 à 90 jours après le contage et cicatrise spontanément en 3 à 4 semaines. Indolore, il peut passer inaperçu.

Les syphilides représentent la phase secondaire de la syphilis et sont très contagieuses. Apparaissant 6 à 8 semaines après la disparition du chancre, et évoluant sur plusieurs mois, ce sont des lésions cutanéo-muqueuses polymorphes, initialement érosives, puis maculeuses et papuleuses, qui évoluent en deux floraisons. Les lésions marginales et périanales sont souvent associées à d’autres syphilides notamment palmoplantaires, des lésions muqueuses, une roséole et une alopécie.

Le vitiligo est une perte de mélanocytes d’étiologie multifactorielle, génétique et immunologique, et provoque des plaques cutanées achromiques. lI est asymptomatique au niveau périanal. Il peut être associé à la maladie de Crohn, ou à d’autres maladies dysimmunitaires. Une lésion dépigmentée isolée de la marge anale doit faire évoquer un diagnostic différentiel comme le lichen scléreux, et une biopsie doit être réalisée en cas de doute diagnostic.