Journées de colo-proctologie 2011

La réalisation d’irrigations antérogrades du côlon permet une vacuité colique qui améliore ainsi la qualité de vie des patients incontinents. Pour ce faire, il est requis de créer un conduit entre la peau et le bas fond caecal. MALONE a initialement décrit l’appendicostomie pour le traitement de l’incontinence fécale chez les enfants en s’inspirant de l’intervention de MITROFANOFF. De nombreuses techniques variant de l’intervention initialement décrites ont été rapportées pour permettre la réalisation de ce conduit lorsque l’appendice n’est pas disponible ou ne peut être utilisé. Le principal est l’iléo-néo-appendicostomie.

TECHNIQUES OPERATOIRES
Lorsque l’appendice est utilisé, celui-ci voit sa base renforcée par quelques points de telle manière qu’un système anti-reflux soit effectué. L’extériorisation de l’extrémité distale de l’appendice se fait alors le plus bas possible pour si possible la dissimuler dans les sous-vêtements. La base appendiculaire est alors fixée à la paroi abdominale antérieure pour éviter toute chicane sur le trajet de l’appendicostomie.
En cas d’iléo-néo-appendicostomie, technique maintenant la plus souvent utilisée chez les adultes ; après mobilisation de la région iléo-caecale, l’intestin grêle est sectionné à plus de 8 cm de la valvule de Bauhin en fonction de l’épaisseur de la paroi abdominale. La continuité digestive est alors rétablie par une anastomose iléo-colique termino-latérale puis la dernière anse iléale sectionnée est alors tubulisée sur une sonde trachéale de charnière 14. La ligne d’agrafes obtenue est alors renforcée. Ce néo-appendice est alors extériorisé là aussi le plus bas possible mais généralement plus haut que ne peut être extériorisé un appendice. Il n’est pas nécessaire de faire de mécanisme anti-reflux étant donné la présence de la valvule de Bauhin mais comme en cas d’appendicostomie, le caecum autour de la base du néo-appendice est fixé à la paroi antérieure de l’abdomen pour que le trajet de ce tube soit direct entre la peau et l’aponévrose et ne présente pas de chicane qui pourrait gêner alors à l’intubation.

SOINS POST-OPERATOIRES
Dans un premier temps, quelle que soit la technique utilisée, la sonde trachéale mise en place en per opératoire ayant permis de tester le système est laissée en place pendant les 3 premières semaines. Initialement, il pouvait être proposé l’utilisation de celui-ci dès le 10ème jour post-opératoire mais il n’est pas utilisé avant la 3ème semaine. En efeft, à3 semaine en consultation, la sonde est alors enlevée, remise et utilisée pour la première fois. L’éducation du patient par une Infirmière Stomatothérapeute pour réaliser ces lavements antérogrades est alors effectuée.

MODALITES DE FONCTIONNEMENT
Il est alors conseillé au patient de réaliser les irrigations antérogrades avec un litre d’eau du robinet préférentiellement tiède sans adjonction de produit laxatif. La prescription du matériel pour la réalisation de ces lavements est effectuée et il est aussi proposé au patient de réaliser ces lavements toutes les 48 heures.

RESULTATS
La très grande majorité des patients continue à utiliser leur Malone après plusieurs années. Les quelques cas d’échecs sont dus à des reflux par le Malone mais surtout l’apparition de douleurs abdominales lors de la réalisation des irrigations. Lorsque le Malone est utilisé, il est utilisé dans la très grande majorité des cas soit toutes les 48 heures, soit tous les 3 jours. Il permet d’obtenir un score de Wexner très faible et une reprise d’autonomie majeure qui se caractérise par l’obtention de score de qualité de vie (SF 36) équivalent à celui de la population générale. Les complications à long terme observées sont principalement des complications à type de sténose sur l’orifice cutané externe qui requiert le plus souvent des petits gestes chirurgicaux d’élargissement. Des sténoses sur l’orifice cutané externe ou le long du chenal sont principalement observées après réalisation d’appendicostomie et font maintenant chez l’adulte proposer préférentiellement la réalisation d’une néo-iléo-appendicostomie.

CONCLUSION
L’intervention de Malone représente une alternative dans le cas du traitement de l’incontinence fécale à la constitution d’une colostomie définitive. Cette intervention a une faible morbidité et présente peu de complications à long terme, ne requiert pas de matériel spécifique pour être utilisée et ne requiert pas un apprentissage compliquée. La réalisation des lavements de façon antérograde permet d’obtenir une vacuité colique dans un très grand nombre de cas avec un très bon contrôle de l’incontinence fécale et ainsi de retrouver une qualité de vie équivalente à celle de la population générale.

Pr Y Parc (Paris)