L’examen proctologique en pelvi périnéologie extrapole l’examen clinique habituel du proctologue puisque celuici doit tenter d’identifier les pathologies des étages antérieurs et moyens, alors que son examen se cantonne habituellement à l’étage postérieur. L’examen est à la fois uro-gynécologique et proctologique. L’interrogatoire est capital en pelvi périnéologie. L’examen est à la fois somatique, musculaire et l’examen neurologique est à la fois réflexe et sensitif. La patiente est d’abord installée en décubitus latéral gauche. La région péri anale est observée à la recherche d’une disparition des plis radiés de l’anus et la région périanale est testée dans les différentes zones de description neurologique par frottement avec une compresse, appui thermique et piqûre. Le toucher rectal précise la tonicité anale et apprécie : – les voies de la motricité automatique lors de la contraction réflexe à la toux ; – les voies de la motricité volontaire lors de la contraction volontaire. La contraction des releveurs est également analysée. On réalise ensuite un toucher bi -digital en faisant pousser la patiente de façon à mettre en évidence une éventuelle élytrocèle et ce geste permet d’apprécier la tonicité du noyau fibreux central du périnée. L’anuscopie permet d’objectiver un éventuel prolapsus interne du rectum et doit analyser les petits signes d’ulcérations dans le cadre d’un prolapsus muqueux.
L’examen musculaire est d’abord réalisé sur le périnée antérieur puis sur le périnée postérieur, à la fois au repos et lors de la contraction volontaire, il doit être bilatéral. La patiente est ensuite placée en position gynécologique, on explore la région de la fourchette vulvaire (cicatrices d’épisiotomie), on mesure la distance ano vulvaire. Le toucher vaginal apprécie le tonus de base qui peut être normal, augmenté ou diminué. On apprécie la tenue de la contraction dans le temps, la fatigabilité à la reproduction de l’effort et l’existence d’une contraction parasite ainsi qu’une éventuelle asymétrie du périnée.
Aux membres inférieurs :
On explore l’innervation S 2 par le testing du court fléchisseur plantaire et des intrinsèques des orteils. L’examen neurologique étudie les réflexes et la sensibilité. Il doit être bilatéral et s’adresse aux membres inférieurs et au périnée. Les réflexes peuvent être présents, diminués, vifs ou diffusés.
Au niveau périnéal :
La piqûre de la marge anale entraîne une contraction sphinctérienne rapide et brève, c’est le réflexe anal (S 4) ou réflexe cutané anal. La diffusion au muscle releveur est pathologique. Le réflexe clitorido-anal explore S 3. Le réflexe d’étirement de la marge anale (S 4) est un réflexe myotatique.
Au niveau des membres inférieurs :
Le réflexe médio-plantaire explore S 2 (percussion de la voûte plantaire entraînant une contraction réflexe des fléchisseurs des orteils. Le réflexe de Rossolimo explore également S 2 (la percussion des têtes métartasiennes entraîne une fl exion des orteils). La stimulation manuelle ou électrique de la région plantaire entraîne une contraction réflexe du sphincter anal et urétral. L’étude de la sensibilité permet de délimiter les territoires d’anesthésie, d’hypoesthésie ou d’hyperesthésie. L’exploration est tactile, douloureuse et thermique, elle est bilatérale et comparative.
Au niveau périnéal, la sensibilité est représentée :
– pour S 5 par un ovoïde centré par l’anus,
– pour S 4, par un triangle à pointe avant et base rétroanale,
– pour S 3 à la partie externe des fesses,
– L 1 et L 2 sont représentés à la face interne de la cuisse et des téguments du pubis.
Au niveau des membres inférieurs :
La sensibilité pour S 2 est exploré à la face postérieure de la cuisse. Il n’y a pas de territoire sensitif au niveau périnéal. Enfin, il faut savoir faire exercer une poussée forcée et maintenue de façon à mettre en évidence un prolapsus rectal vrai. Les compliances et la sensibilité rectale sont analysés en introduisant dans le rectum un préservatif gonflé sur une sonde d’aspiration bronchique. L’analyse du volume minimal perçu, du volume du 1er besoin et du volume maximum tolérable permet d’identifier les pathologies du réservoir rectal. L’examen clinique en périnéologie détermine les séquences des examens complémentaires.
Conclusions
L’examen clinique en périnéologie permet d’identifier les différentes pathologies rectales mai aussi les associations morbides touchant le périnée antérieur et moyen. C’est le meilleur moyen pour orienter les thérapeutiques futures
Références
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