Congrès 2011 - SINUS PILONIDAL

Orateurs : Dr D Soudan (Paris)

La pathogénie du sinus pilonidal (SP) est de moins en moins incertaine. Les théories en faveur d’une origine congénitale avaient évoqué la persistance de kystes ayant pour origine le tube neural, un phénomène de traction dermique lors de la croissance fœtale, des phénomènes d’inclusions de cellules dermiques. De nombreux arguments plaident contre une origine congénitale du  SP. La présence de lésions identiques dans d’autre régions anatomiques (espaces interdigitaux, cou, région  ombilicale, pénis..), sa plus grande fréquence chez l’homme, sa survenue après l’adolescence, la relation entre l’affection et certaines activités (« Jeep drivers bottom », « barber’s hand »), et les constatations histologiques retrouvant des débris pilaires libres au sein d’un tissu de granulation, sans épithélium de revêtement identifié sont autant de faits qui conduisent à considérer le SP comme une affection acquise plutôt qu’une affection congénitale.
Le rôle du follicule pileux est considéré comme primordial par de nombreux auteurs.

L’examen histologique -par Bascom – des fossettes du sillon inter fessier révèle qu’il s’agit de follicules pileux élargis et distendus. La cause de cette anomalie n’est  cependant pas claire. L’étirement des follicules par les masses fessières en position assise serait un facteur de traumatisme du follicule pileux. Des phénomènes inflammatoires et /ou infectieux peuvent également être à l’origine de l’occlusion du follicule et  de la formation de micro abcès suivi de destruction folliculaire. Les mouvements, par un phénomène de dépression, accumulent les débris pilaires dans ces orifices folliculaires élargis à l’origine d’un véritable sinus par réaction à corps étranger. Des études plus précises ont retrouvé une moindre mobilité tissulaire à 8 cm de l’anus, là où siègent le plus souvent les fossettes primaires. La direction du sinus suit en règle la direction initiale des pores : céphalique pour la région au delà de 8 cm de l’anus, caudale pour les fossettes situées à moins de 5 cm de l’anus. La modification du follicule pileux et de ses annexes, sous l’influence des hormones sexuelles, expliquerait l’apparition de la maladie après la puberté. La coexistence non rare d’un sinus et d’une hidradénite suppurative (tétrade acnéique) est un argument pour la responsabilité du follicule pileux peut être par phénomène d’occlusion folliculaire.
Le rôle du poil a été particulièrement souligné par Karydakis qui considère que la formation d’un sinus nécessite (i) un poil libre (ii) des forces provoquant l’insertion du poil et (iii) une fragilité cutanée préexistante. Les facteurs liés aux débris pilaires sont : le nombre de poils libres recueillis dans le sillon inter fessier, les caractéristiques mêmes du poil (diamètre forme, rigidité, structure en écailles, etc..). Les forces propulsives en présence varient selon la profondeur  et l’étroitesse du sillon inter fessier, et les mouvements de friction entre les deux berges du sillon inter fessier. Les facteurs de fragilité sont : la macération, l’humidité, la présence d’érosions, de pores élargis, de plaie ou de cicatrice dans le sillon inter fessier.
Pour cet auteur la base du traitement du SP consiste à supprimer la dépression du sillon inter fessier.
Une histoire familiale de SP chez un parent du premier degré est présente dans 10 à 15% des cas. Elle est associée à un âge plus jeune de début de la maladie.

Classiquement, le sexe masculin, l’obésité, la position assise, la profondeur du sillon inter fessier, une pilosité abondante et drue, un manque d’hygiène sont décrits comme facteurs favorisants dans les études épidémiologiques. Ces études cas-témoins ne reposent malheureusement que sur les registres militaires et ne concernent donc que les hommes.

Cependant si ces facteurs sont bien des facteurs de risques, la maladie devrait être fonction de la durée d’exposition au risque. Or il n’en est rien et la survenue du SP à un âge jeune indique sans doute l’importance de la fragilité folliculaire /cutanée à cette période de la vie alors que le système pilaire devient plus développé.

Références
Silva J Hr (2000) Pilonidal Cyst :cause and treatment  Dis Colon Rectum ;43 :1146-1156
Bascom JU( 1983) :Pilonidal disease: long term result of follicle removal
Dis Colon Rectum ;26 :800-807
Karydakis GE (1992) Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explamation of its causative process Aust N Z Surg;62:385-389
Doll D. (2008)Time and rate of sinus formation in pilonidal disease.Int J Colorectal Dis ;23 :359,54
Harlak A.(2010) Sacrococcygeal pilonidal disease :analysis of previously proposed risk factors Clinics 65(2) :125-31.