L’exérèse transanale des cancers du rectum est régie par des règles carcinologiques strictes quand à la sélection des tumeurs.
Les techniques classiques du lambeau tracteur et du parachute ne permettent pas d’accéder au tiers supérieur du rectum dans de bonnes conditions ce qui fait courir un risque d’exérèse incomplète imposant une reprise chirurgicale radicale.
La technique de Buess [1] utilise un matériel spécifique comprenant un rectoscope rigide de 45 mm de diamètre, un insufflateur de C02, une caméra endoscopique, une colonne vidéo, et permet l’introduction de trois instruments de 5 à 10 mm. Le rectoscope est fixé sur un bras articulé qui assure la fixité de l’ensemble. L’insufflation endoluminale à 15mmHg expose la zone opératoire. Une aspiration continue à faible débit évite l’accumulation de fumée.
L’exposition de la lésion, idéalement centrée et en arrière du champ opératoire, est optimisée par la position du patient sur la table.
La marge muqueuse est d’1 cm autour de la lésion tenant compte de la rétraction liée à la coagulation. Le plan profond de la dissection, s’agissant de cancers débutants, doit passer dans la graisse mésorectale. Le défect de la paroi rectale peut-être soit laissé ouvert, soit refermé par suture continue en prenant soin de suturer la muqueuse et la musculeuse.
Pour les lésions antérieures du moyen rectum, une perforation péritonéale est possible. Dans ce cas, la suture de la brèche est réalisée soit par voie endoluminale, soit par un abord laparoscopique complémentaire.
Une alternative technique est possible en utilisant du matériel de chirurgie laparoscopique par monotrocart, ce qui implique un assistant pour tenir l’endoscope.
Les instruments utilisés sont soit des instruments laparoscopiques classiques, soit des instruments dédiés contrecoudés et angulés à leurs extrémités. Ces derniers ont l’avantage de faciliter la triangulation dans un espace de travail réduit. Pour les sutures endoscopiques, un porte aiguille spécifique est utile, associé à un applicateur de clips permettant de terminer les sutures continues de manière simple.
Références
1- Buess G, Hutterer F, Theiss J, Böbel M, Isselhard W, Pichlmaier H. [A system for a transanal endoscopic rectum operation] Chirurg. 1984;55:677–680