Principe

Plicature de la partie basse du rectum afin de réduire un prolapsus de haut grade (interne ou extériorisé).

Indication

Symptômes associés à un prolapsus rectal interne ou extériorisé : prolapsus, troubles de la défécation, troubles de la continence, évacuations de glaires, de sang. Prolapsus rectal documenté : extériorisation ou prolapsus rectal interne atteignant au moins la limite supérieure du canal anal (de haut grade). Le résultat fonctionnel et anatomique est meilleur si le prolapsus rectal est isolé (pas de prolapsus génito-urinaire) et notamment pas d’entérocèle, si la charnière recto-sigmoïdienne reste fixée dans la concavité sacrée lors de la défécation.

Contre-Indications

Antécédent de radiothérapie Prudence en cas d’antécédent de geste de résection rectale. Attention en cas de trouble de la continence préexistant, de diarrhée.

Préparation

Microlavement.

Anesthésie

Générale, rachi-anesthésie, loco-régionale (sous sédation).

Position du malade

Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel spécifique

Porte aiguille, pince à disséquer, 4 pinces Kocher, 6 pinces Williams, paire de ciseaux, écarteur hémivalve, écarteurs d’Arnous. Sutures tressées résorbables 2/0, aiguille 26 3/8 ; suture tressée résorbable 3/0 aiguille 26 3/8 pour l’anastomose muqueuse.

Les principales étapes

Anesthésie périnéale : bloc pudendal avec 2×10 ml de ropivacaïne 7,5%. (cf fiche bloc pudendal).
Figure 1 : anesthésie périnéale.

  • Extériorisation progressive et exposition du prolapsus grâce aux pinces de Williams. La mobilisation doit être maximale afin de pouvoir plicaturer tout le prolapsus. Cette extériorisation est possible même pour un prolapsus interne (de haut grade).

Figures 2 et 3 : extériorisation circonférentielle et maximale du prolapsus. Extériorisation progressive et symétrique de tout le prolapsus.

  • Quatre fils tracteurs amarrés sur la ligne pectinée aux 4 points cardinaux sont fixés au champ. Ils vont aider l’exposition et servir de repère.

Figure 4 : traction par 4 fils placés sur la ligne pectinée. Fil d’exposition antérieur sur la ligne pectinée.

  • Infiltration sous muqueuse du boudin extériorisé avec de la marcaïne adrénalinée. Cette infiltration facilite la dissection dans le plan sous muqueux et facilite l’hémostase.

Figure 5 : infiltration sous muqueuse. Infiltration sous muqueuse de solution adrénalinée.

  • La dissection débute 2 cm en amont de la ligne pectinée : il faut laisser en place la muqueuse transitionnelle qui participe à la continence. La muqueuse est incisée à ce niveau de façon circulaire.

Figures 6 et 7 : incision circulaire de la muqueuse 1 à 2 cm en amont de la ligne pectinée. Incision circulaire muqueuse en amont de la ligne pectinée.

  • La dissection sous muqueuse débute à partir de cette incision circulaire. Elle est faite pas à pas de façon symétrique, circulaire. La dissection peut être hémorragique au début du fait des artères hémorroïdaires. Le plan sous muqueux est parfois difficile à trouver du fait des modifications dues au syndrome de l’ulcère solitaire.

Fi gures 8 et 9 : dissection sous muqueuse du boudin prolabé. Dissection sous muqueuse. Progresser de façon circulaire et symétrique.

  • Il faut respecter la couche circulaire interne de la paroi musculeuse rectale. Ses fibres sont très bien visualisées sous forme d’anneaux blanchâtres.

Figures 10 et 11 : on récline la musculeuse rectale pour étendre vers le haut la dissection rectale. Dissection sous muqueuse en avant. Hémostase.

  • La dissection sous muqueuse doit concerner toute la hauteur du prolapsus. Il ne faut pas s’arrêter à l’apex du prolapsus mais remonter sur son versant interne. La dissection doit intéresser toute la paroi extériorisable par une traction douce sur la muqueuse libérée.

Figure 12 : on remonte au maximum sur toute la hauteur du prolapsus. On dissèque toute la paroi mobilisable le plus haut possible.

  • La « trompe » de muqueuse rectale est ensuite réséquée. Les pinces de Williams exposent la muqueuse aux 4 points cardinaux, sans vriller le rectum.

Figures 13 et 14 : ouverture du lambeau muqueux. Ouverture de la « trompe » muqueuse. Résection, exposition sans vriller le rectum.

  • La paroi musculeuse va être plicaturée par des points verticaux disposés d’abord aux 4 points cardinaux. L’anastomose muqueuse peut être faite dans le même temps ou secondairement. Dans ce dernier cas les points de plicature seront exclusivement musculaires. Il faut vérifier lors de la pose des points antérieurs l’absence de point transfixiant au niveau de vagin.

Figures 15 et 16 : plicature de la paroi musculaire dénudée. Point antérieur de plicature musculeuse avec prise de la muqueuse.

  • Une fois la plicature effectuée au niveau des 4 points cardinaux, des points intermédiaires de plicature sont posés.

Figures 17 et 18 : finition de la plicature. Point intermédiaire de plicature antéro droit… et antéro-gauche.

  • L’étanchéité de l’anastomose muqueuse est éventuellement complétée par des points muqueux supplémentaires.

Figures 19 et 20 : anastomose muco-muqueuse. Point muqueux. Vérification de l’anastomose muqueuse.

  • Les points repère sont enlevés, le rectum se tend naturellement, aucun prolapsus résiduel n’existe plus.

Figures 21 et 22 : on libère les fils tracteurs. Ablation des fils d’exposition. Le rectum s’ascensionne, il n’existe plus de prolapsus.

Variantes

Gestes annexes possibles : plicature des releveurs accessibles en ouvrant la paroi lise à nu en avant ; myorraphie rétro-anale en ouvrant la paroi rectale mise à nue en arrière ; fixation du rectum au plan sacré en ouvrant en arrière la paroi rectale mise à nu. Tous ces gestes associés pourraient augmenter l’efficacité de la technique, mais ils accroissent la morbidité.

Les points importants

Les bonnes indications : prolapsus de haut grade interne ou extériorisé isolé, sans chute du haut rectum.
La dissection se fait dans le plan sous muqueux en respectant la couche circulaire interne de la musculeuse.
La dissection est faite sur toute la hauteur du prolapsus extériorisé par traction douce.
La cloison recto-vaginale est vérifiée lors de la pose des points antérieurs.
L’anastomose muqueuse est vérifiée en fon d’intervention.
En fin d’intervention aucun prolapsus résiduel ne doit rester extériorisé.

Crédit photo F. Pigot

Dr François Pigot (Talence)
janvier 2013.
Relecture : Dr Dominique Bouchard (Talence).

SNFCP, technique chirurgicale, intervention de DELORME.