Chez les patients bénéficiant d’une intervention de chirurgie proctologique, environ 4 % vont être victimes d’un événement hémorragique (hors patients sous antiagrégants majeurs ou anticoagulants).

Le risque d’événement hémorragique est présent jusqu’à 3 semaines après l’intervention ; 95% surviennent dans les 2 premières semaines.

Sévérité du saignement

3 fois sur 4, des critères de ré-hospitalisation immédiate sont présents :
  • Saignements répétés avec évacuations de caillots, signes hémodynamiques, anxiété.
  • Age > 70 ans, tare viscérale, traitement anticoagulant/antiagrégant, difficultés psychologiques ou de compréhension.
  • Patient isolé, non autonome, éloigné de la structure référente.

Prise en charge

  • En cas d’hospitalisation : Rester à jeun, voie veineuse, support hémodynamique, lavement évacuateur à l’eau, exploration sous anesthésie générale pour hémostase si hémodynamique précaire ou répétition du saignement.
  • A domicile, en l’absence de tout critère de ré-hospitalisation : rester à jeun, rester allongé, surveillance par l’entourage, veille téléphonique avec le médecin.

Facteurs de risque

  • En fonction du type d’intervention :
    • Risque faible (autour de 2%) : condylomes, fissurectomie, traitement de suppuration anale.
    • Risque modéré (autour de 8%) : chirurgie hémorroïdaire, résection de tumeur rectale.
  • En fonction des traitements associés :
    • Acide acétyl salicylique (AAS) : pas de sur-risque hémorragique
    • Clopidogrel : risque multiplié par 10
    • Anti vitamine K (AVK) non interrompus : risque multiplié par 6
    • Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative : risque multiplié par 40.

En conclusion

  • Risque faible à modéré d’hémorragie secondaire après chirurgie proctologique, mais possibilité d’événements menaçants.
  • La période à risque est de 2 semaines, mais possible jusqu’à 3 semaines.
  • Nécessité d’une continuité des soins d’une information patient sur la conduite à tenir en cas d’hémorragie.
  • Le risque le plus important est au décours de la chirurgie hémorroïdaire.
  • Le risque n’est pas aggravé par l’AAS qui ne doit pas être interrompu.
  • Toujours vérifier la pertinence de la prescription des antiagrégants majeurs et/ou anticoagulants, et tracer par écrit la réflexion bénéfice/risque (fiche navette).
  • Le Clopidogrel aggrave le risque hémorragique, si possible le substituer par l’AAS jusqu’à J30 ou différer un geste non urgent.
  • Les AVK aggravent le risque. Une fenêtre péri-opératoire avec reprise le jour de l’intervention n’est pas adaptée à la chirurgie proctologique. Aucune stratégie alternative n’est validée. Certains proposent de continuer les AVK en contrôlant l’INR (<3) ; un relai prolongé par héparine est une alternative, mais les HBPM induisent une augmentation majeure de fréquence des événements.
  • Les nouveaux antiagrégants (prasugrel, ticagrelor) et les nouveaux anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban) sont d’utilisation trop récente pour avoir été évalués. Il est recommandé de les arrêter au moins 5 jours avant et de le substituer jusqu’à J30.

Références :
– HAS : Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de geste endoscopique chez le coronarien, chapitre proctologie
(
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-10/recommandations_antiagregant_plaquettaire.pdf)

– Pigot F, Juguet F, Bouchard D, Castinel A. Do we have to stop anticoagulant and platelet-inhibitor treatments during proctological surgery? Colorectal Dis. 2012 Dec;14(12):1516-20.

Fiche médecin, comment gérer, risque hémorragique. Dr François Pigot (Talence).  Janvier 2013.
Relecture : Dr Frédéric Juguet (Bordeaux), Dr Dominique Bouchard (Talence).