Principe

  • Stimuler localement l’immunité en vue d’éliminer l’agent pathogène (PVH), et/ou les cellules anormales.

Indications pour la proctologie

Indication AMM : verrues génitales et périanales externes (condylomes acuminés) de l’adulte.

Il n’existe pas de recommandation sur l’indication du traitement par imiquimod concernant le nombre, la taille ni l’âge des lésions.

Le traitement des lésions dysplasiques ne sera pas évoqué dans cette fiche.

Il n’existe pas de recommandation sur la pratique systématique de biopsies, toutefois leur indication doit être large, surtout chez les sujets à risque de lésion précancéreuse (homme ayant des relations sexuelles avec les hommes, femme avec antécédent de lésion précancéreuse génitale, sujet VIH, sous traitement immunosuppresseur…).

L’application au niveau du canal anal est hors AMM.

Matériel

  • Imiquimod 5% conditionné en sachets, un sachet par application.
  • Boite de 12 sachets (QSP 4 semaines, à raison de l’application d’un sachet 3 fois par semaine)

En pratique pour les condylomes de la marge

Application

Il est important d’expliquer au patient les modalités pratiques de l’application afin d’obtenir une bonne observance.

La crème doit être appliquée 3 fois par semaine (par exemple lundi, mercredi, vendredi), le soir et doit rester en place la nuit (6 à 10 heures maximum).

Elle doit être appliquée directement sur les zones où se trouvent les condylomes que l’on sent généralement avec le doigt.

L’application est faite après toilette locale et lavage des mains au savon. La crème est appliquée directement sur les lésions, en massant pour la faire pénétrer dans la peau. Il faut se laver les mains après application.

Pour appliquer confortablement la crème il est conseillé d’être allongé sur le côté et de fléchir les jambes, ou de se tenir accroupi.

Le matin suivant l’application une toilette au savon est conseillée pour que la crème ne reste pas plus longtemps que la nuit sur la peau.

Le plus grand soin doit être apporté à la peau de cette région pendant le traitement : toilettes douces, éviter le papier, crème hydratante les jours sans imiquimod.

Comment choisir entre destruction chirurgicale et imiquimod ?

La place des thérapeutiques locales et interventionnelles des condylomes anogénitaux externes n’est pas clairement établie. Il n’est pas prouvé qu’un traitement soit plus efficace. Les techniques de destruction ont l’avantage d’avoir une efficacité immédiate et élevée à court terme, mais une morbidité spécifique, et un taux plus élevé de récidive.

Le choix doit toujours se faire avec le patient au terme d’une discussion lui exposant modalités et risques. Il sera fait en fonction des suites prévisibles d’un geste chirurgical (nombre et étendue des lésions) et de son observance (acceptation à suivre régulièrement un traitement local pendant plusieurs mois).

En cas de lésions peu nombreuses (moins de 5), certains auteurs proposent le traitement destructeur (pouvant être associé à l’imiquimod en post-opératoire). Au-delà, le risque de complication s’élevant, le choix devrait se tourner vers le traitement topique par imiquimod.

Aussi, l’imiquimod semble avoir une place en adjuvant des techniques destructrices, diminuant le taux de récidive. Le traitement doit être débuté 2 à 3 semaines avant ou après l’intervention, les données scientifiques sur cette indication sont faibles.

Comment choisir entre imiquimod et autres traitements locaux ?

Les autres traitements (podophyllotoxine et acide trichloroacétique) ont souvent des effets indésirables plus intenses et un plus haut taux de récidive. De plus, ils ont la nécessité d’être appliqués précisément sur les lésions (la podophyllotoxine par le patient au domicile, l’acide trichloroacétique par le praticien).

On leur réserve souvent une place en seconde intention en cas de risque de mauvaise observance, le traitement durant moins longtemps que l’imiquimod ou étant appliqué par le praticien. 

Que faire en cas de lésions génitales associées ?

L’imiquimod a l’indication dans le traitement des lésions génitales externes et peut être appliqué au niveau de la vulve ou du pénis selon les mêmes modalités.

En revanche, en cas de lésions génitales vaginales ou au niveau du col utérin, il conviendra de proposer un traitement physique destructeur au moins pour les lésions internes et souvent pour les lésions externes associées.

Et les condylomes du canal anal ?

Des publications récentes suggèrent que l’application de l’imiquimod est possible dans le canal anal, sans risque de complication plus important.

Il faut bien expliquer au patient que cette indication est hors AMM, et situer la zone d’application qui doit se limiter au premier centimètre du canal anal. S’aider d’un dessin.

L’application par simple introduction de la pulpe du doigt suffit à atteindre les lésions situées sur la ligne pectinée.

Les précautions d’usage

Dans la liste des contre-indications/précautions, il faut noter :

  • La contre-indication avant 18 ans …
  • Les précautions à prendre pour les sujets ayant une maladie auto-immune chez qui l’imiquimod expose à un risque théorique d’aggravation, pour les sujets greffés chez qui l’imiquimod peut théoriquement interférer avec leur traitement.
  • L’utilisation chez la femme enceinte est possible avec « prudence ».

La tolérance

Prévenir le patient des possibles réactions générales qui peuvent imposer l’arrêt du traitement.

L’apparition d’une irritation locale est assez fréquente. Bien expliquer au patient que l’imiquimod n’est pas une méthode de destruction, que l’irritation n’est pas un signe d’efficacité.

Pour diminuer le risque d’intolérance locale et l’arrêt prématuré du traitement, conseiller de prendre soin au maximum de cette région : privilégier les toilettes à l’eau, arrêter l’essuyage au papier sec, appliquer une pommade protectrice les jours sans traitement.

Anticiper les consignes en cas de brûlures : arrêt du traitement pendant quelques jours, le temps que la peau « repose ». Si les brûlures réapparaissent dès que l’imiquimod est repris, toutes les solutions sont à essayer pourvu que le traitement soit poursuivi sur la durée. C’est probablement la durée du traitement qui est importante, plus que la quantité de produit appliquée. On peut proposer : application d’1/2 ou 1/3 du sachet seulement, application une heure seulement, application 2 fois par semaine seulement… Une évaluation toutes les 4 semaines permettra d’adapter la prise en charge selon les résultats.

Evaluation du traitement

Au départ, une cartographie précise aura été effectuée : nombre, taille et siège des lésions.

Faire facilement des biopsies surtout chez les patients à risque (femme avec antécédent de cancer ou dysplasie génitale, sujets VIH, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, traitement immunosuppresseur).

Une première évaluation aura lieu à 4 semaines de traitement :

  • Disparition des lésions : fin du traitement.
  • Amélioration : continuer le traitement 4 semaines de plus (il est admis un maximum de 16 semaines de traitement).
  • Lésions inchangées : soit 4 semaines de plus, soit destruction (chirurgie, infrarouges…).
  • Aggravation des lésions : destruction.

L’évaluation de la tolérance (et de l’observance) du traitement est essentielle.

Il faut noter que les résultats sont souvent modestes chez les patients VIH ou en cas de pathologie dermatologique locale.

En cas de récidive, la répétition du traitement par imiquimod n’a pas été étudiée. Dans ce cas, toutes les alternatives sont possibles : simple destruction, destruction associée à l’imiquimod, ou nouvelle cure plus prolongée d’imiquimod.

Au décours

Chez les sujets à risque de lésion précancéreuse anale (VIH, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, femmes avec antécédent de néoplasie ou lésion prénéoplasique génitale, greffés…), il est recommandé un examen annuel selon les recommandations du rapport Morlat.

Chez les sujets sans facteur de risque aucune recommandation n’est disponible pour la surveillance après disparition des lésions, on peut conseiller un simple examen à 3-6 mois.

A faire / Ne pas faire

  • Dépister le(les) partenaire(s) et les autres IST.
  • Ne pas prescrire sur peau lésée, par exemple en postopératoire avant cicatrisation (un délai de 3 semaines post-opératoire est souvent respecté dans les études).
  • Bien prévenir que le traitement est parfois long, que l’observance est essentielle.
  • Pour obtenir une efficacité, la durée est probablement plus importante que la dose appliquée. Evaluer la tolérance du traitement est donc important.
  • Faire facilement des biopsies sur les lésions initiales.
  • Faire un relevé initial pour apprécier les résultats toutes les 4 semaines de traitement et adapter la prise en charge.
  • Encourager au sevrage tabagique augmentant les chances d’efficacité et diminuant le risque de récidive.

Dr François Pigot. Novembre 2020.
Relecture par le Comité de Rédaction du Site de la SNFCP