Indication et principe

Ce geste chirurgical est proposé chez les patients porteurs d’une fissure anale réfractaire au traitement médical avec hypertonie sphinctérienne associée. L’objectif de cette intervention est de réaliser une sphinctérotomie partielle du sphincter interne de l’anus latéralisée à 3 ou 9 heures. Ce geste est donc réalisé à distance de la fissure anale qui est laissée en place durant cette intervention. Le but est de traiter l’hypertonie sphinctérienne responsable de la chronicisation des fissures anales. La levée de cette hypertonie joue d’une part un rôle antalgique important pour le patient et permet d’autre part la cicatrisation de la fissure en améliorant sa vascularisation.

Contre-indications

  • La présence d’une incontinence anale préopératoire est un facteur limitant. En raison du risque de son aggravation par la sphinctérotomie, il préférable d’éviter cette procédure dans ce contexte.
  • Une maladie de Crohn active
  • Un antécédent de rupture sphinctérienne post traumatique (obstétricale ou autre), ou post chirurgicale

Préparation

Aucune ou microlavement ou suppositoire évacuateur.

Installation et anesthésie

  • Installation : décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.
  • Anesthésie : générale, rachi-anesthésie, loco-régionale (sous sédation).

Étapes chirurgicales

1er temps : Examen clinique (Figure 1)

La fissure anale est correctement examinée après anesthésie afin de confirmer le diagnostic. Dans la mesure où celle-ci est laissée en place par cette technique, il faut s’assurer de l’absence de signe évocateur d’une lésion tumorale ou d’une fistule secondaire.

Figure 1 : Examen clinique de la fissure anale.
Figure 1 : Examen clinique de la fissure anale.

2ème temps : Exposition et repérage du sphincter interne

Un écarteur hémi-valve type Hill-Ferguson est introduit. Celui-ci permet de mettre en tension le sphincter interne qui est alors bien visible (figure 2). De plus, l’espace inter-sphinctérien devient facilement palpable au toucher.

Figure 2 : Exposition du sphincter interne.
Figure 2 : Exposition du sphincter interne.

3ème temps : Insertion de la lame de bistouri

Une lame de bistouri n°15 est insérée dans l’espace inter-sphinctérien parallèlement aux fibres circulaires (figure 3). Le point d’entrée de la lame est latéral et doit donc se situer soit à 3 heures soit à 9 heures.

Figure 3 : Insertion du bistouri dans l’espace inter-sphinctérien.
Figure 3 : Insertion du bistouri dans l’espace inter-sphinctérien.

4ème temps : Section du sphincter interne (figure 4)

La lame est tournée vers l’endocanal à 90° afin de permettre une section horizontale. L’écarteur est retiré afin de pouvoir contrôler au doigt la section du sphincter. À l’aide de la lame de bistouri, le sphincter interne est sectionné sur une partie ou l’ensemble de son épaisseur mais sans aller jusqu’à sectionner la paroi du canal anal. En hauteur, le sphincter interne est sectionné jusqu’à la ligne pectinée soit environ la longueur de la lame du bistouri n°15 : on parle donc de sphinctérotomie partielle.

Figure 4 : Section partielle du sphincter interne
Figure 4 : Section partielle du sphincter interne

5ème temps : Contrôle du geste chirurgical

La lame de bistouri est retirée. Le relief du sphincter anal se retrouve effondré (figure 5). Le point d’entrée du bistouri n’est pas suturé. Le saignement cesse le plus souvent après un geste compressif. Les soins post-opératoires se limitent à des soins locaux simples ainsi qu’à des antalgiques per os si besoin.

Figure 5 : Aspect post-opératoire : le relief sphinctérien est effondré.
Figure 5 : Aspect post-opératoire : le relief sphinctérien est effondré.

Alternatives techniques

  • Pour certains, la hauteur de la section du sphincter interne ne doit pas aller jusqu’à la ligne pectinée mais doit se limiter à la hauteur de la fissure. Devant l’absence de preuve scientifique formelle sur la meilleure hauteur de section, nous suggérons d’adapter la hauteur à la sévérité de l’hypertonie sphinctérienne.
  • La voie ouverte est une alternative à la voie fermée présentée ici. Cette technique consiste à réaliser une incision cutanée afin de visualiser le sphincter interne qui va être sectionné ; la peau doit ensuite être refermée par un ou deux points de suture. 

Points importants

  • La sphinctérotomie doit être contrôlée sur sa hauteur afin de limiter le risque d’incontinence postopératoire.
  • Le contrôle de la section au doigt permet de ne pas perforer la paroi anale au cours du geste.

Pour aller plus loin

Indications and Technical Aspects of Internal Anal Sphincterotomy: Highlighting the Controversies, Emile SH et al, Dis Colon Rectum, 2017.

Drs Maxime COLLARD et Charlotte FAVREAU-WELTZER, 2019