Principe

  • Technique d’épargne sphinctérienne : alternative à la fistulotomie pour les fistules avec haut risque d’incontinence anale séquellaire
  • Détruire l’épithélium du trajet fistuleux et obturer ce dernier par coagulation laser

Indication

Patients avec un haut risque d’incontinence anale après fistulotomie :

  • Troubles de la continence avérés
  • Fistule haute, complexe, antérieure chez la femme
  • Lésions sphinctériennes préexistantes : traumatisme obstétrical, antécédents de fistulotomie ou sphinctérotomie
  • Age avancé, maladie de Crohn, diarrhée chronique

Contre-indication

  • Fistule mal drainée, non asséchée, avec persistance de diverticules

Préparation

  • Pas de lavement, ni purge orale.

Anesthésie

  • Générale, rachi-anesthésie

Position du malade

  • Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel spécifique

  • Un écarteur bivalve type écarteur à manche d’Arnous, ou écarteur de Parnaud.

Les principales étapes

  • Antibioprophylaxie par 1g de métronidazole intraveineux
  • Examen clinique et exploration minutieuse au stylet ou à la pince de Leriche du trajet fistuleux, pour s’assurer du bon drainage et de l’absence de diverticule résiduel.
Figure 1
Figure 1
  • Caractérisation de la fistule : trajet, largeur du trajet, longueur du trajet, caractère productif de la fistule, largeur de l’orifice interne
  • Cathétérisme du trajet fistuleux au stylet, section du séton.
Figure 2
Figure 2
  • Réglage de la puissance : 13 à 15 Watts, mode Continu. La fibre laser utilisée est la fibre spécifique pour les fistules : souple, de longueur d’onde 1470 nm (FiLaCÒ  fistula probe, IC, Biolitec)
  • Passage d’un fil tressé, pour permettre l’introduction d’une brosse de type brosse d’endoscopie, pour brossage et abrasion du trajet.
Figure 3
Figure 3
  • Mise en place de la fibre à l’aide d’une anse silicone, en allant de l’orifice externe via l’orifice interne, afin que la sonde ressorte au niveau de l’orifice interne.
Figure 4
Figure 4
  • Exposition de l’orifice interne à l’aide des écarteurs. Mise en place de la sonde 1 à 2 mm en deçà de l’orifice interne.
Figure 5
Figure 5
  • Coagulation de l’orifice interne. Dose délivrée au niveau de l’orifice interne : 25-50 J (non consensuel dans les études)
  • Retrait progressif de la fibre laser, à une vitesse d’environ 5 secondes pour 10 mm, pour une dose d’environ 100-120 J par centimètre
  • Pansement simple.
Figure 6
Figure 6
  • Les soins post opératoires sont simples : antibiothérapie (pénicilline + ac. clavulanique, non consensuel, certains auteurs proposent une antibioprophylaxie préopératoire), antalgiques, laxatifs mucilages. Cette technique d’épargne ne nécessite pas plus de quelques jours d’arrêt de travail.

Variantes

  • Certains praticiens préconisent de fermer l’orifice interne par un point en X avant le passage de la fibre laser, à l’aide d’un fil résorbable tressé 2.0. Le bénéfice n’a toutefois pas été démontré.
  • De rares études (Wilhem 2011, 2017) décrivent la réalisation d’un flap (Lambeau d’avancement, lambeau muqueux voir même lambeau d’anoderme) pour fermer l’orifice interne. De même, le bénéfice n’a pas été démontré.
  • Certaines équipes ne réalisent pas de drainage préalable pour une fistule organisée, peu productive, non collectée. Le drainage préalable par séton serait toutefois un facteur prédictif de succès (Giamundo 2010)

Les points importants

  • S’assurer d’un bon drainage préalable
  • Bien sélectionner la fistule : les fistules transphinctériennes supérieures seraient les meilleures candidates pour le FilaCÒ (Marref 2018). L’orifice interne fin semble également être un facteur prédictif de succès (De Bonnechose 2019)
  • Informer le patient du risque de récidive

Dr Anne-Laure Rentien. 2020