Principe

  • Technique d’épargne sphinctérienne : alternative à la fistulotomie pour diminuer le risque d’incontinence anale séquellaire
  • Détruire l’épithélium du trajet fistuleux et obturer ce dernier par coagulation

Indication

  1. Patients avec un haut risque d’incontinence anale après fistulotomie :
    • Troubles de la continence anale avérés
    • Diarrhée chronique
    • Fistule haute
    • Fistule antérieure chez la femme
    • Lésions sphinctériennes préexistantes : traumatisme obstétrical, antécédents de fistulotomie ou sphinctérotomie
    • Maladie de Crohn
  2. Trajet fistuleux long qui exposerait à une déformation anatomique importante en cas de fistulotomie

Contre-indication

  • Fistule mal drainée (abcès résiduel), avec persistance de diverticules

➔ IRM préopératoire au moindre doute

Préparation

  • Pas de lavement, ni de purge orale
  • La fistule aura été préalablement drainée par un séton

Anesthésie

  • Générale ou rachi-anesthésie

Position du malade

  • Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin (position de la taille)

Matériel spécifique

  • Ecarteur.s  permettant de bien exposer le canal anal (écarteurs d’Arnous, de Parnaud, Hill Ferguson, Halle…)
  • Contrairement à la radiofréquence hémorroïdaire, il faut prévoir une plaque de conduction électrique à poser sur le patient (plaques spécifiques fournies avec les sondes par le laboratoire) +++

Les principales étapes

  • Antibioprophylaxie par 1g de métronidazole intraveineux (recommandation SFAR pour la chirurgie proctologique)
  • Examen clinique et exploration minutieuse au stylet ou à la pince de Leriche du trajet fistuleux, pour s’assurer du bon drainage et de l’absence de diverticule résiduel
  • Introduction de l’écarteur
  • Caractérisation de la fistule : trajet, largeur du trajet, longueur du trajet, caractère productif de la fistule, largeur de l’orifice interne.
  • Section et retrait du séton
  • Nettoyage du trajet fistuleux par injection à la seringue de sérum physiologique
  • Avivement du trajet par brossage (type brossette souple pour endoscope) +++
  • Bien aspirer le sérum physiologique, le trajet fistuleux doit être sec
  • Fermeture de l’orifice interne fistuleux par un ou plusieurs points de fil résorbable tressé
  • Mise en tension du générateur de radio fréquence, modèle EVRF ou MedRF4000, sonde Fistura, à choisir selon le diamètre de l’orifice (6 à 9 fr)
  • Le générateur est préréglé sur 25 watts
  • Introduction de la sonde de radiofréquence, par l’orifice externe jusqu’à la butée sur l’orifice interne qui a été fermé
  • Retrait progressif de la sonde, jusqu’à l’orifice externe en délivrant l’énergie par appui sur la pédale reliée au générateur
fiche technique radiofréquence fistule
  • Vérifier si la sonde charbonne ; utiliser un grattoir si besoin pour la nettoyer
  • Un bip long est émis toutes les 12 secondes pour signaler que 300 joules viennent d’être diffusés
  • Le maximum de joules requis est de 3000 joules
  • On peut réintroduire la sonde si nécessaire, sans forcer, pour compléter le traitement
  • Pansement simple, sec
  • Les soins post opératoires sont simples : toilettes simples au savon doux, antalgiques et laxatifs à la demande. Cette technique d’épargne ne nécessite pas plus de quelques jours d’arrêt de travail

Les points importants

  • S’assurer d’un bon drainage préalable
  • Informer le patient du risque d’échec ou de récidive

Dr Charlotte Favreau. 2023
Relecture Dr Dominique Bouchard