Principe
- Technique d’épargne sphinctérienne : alternative à la fistulotomie pour diminuer le risque d’incontinence anale séquellaire
- Détruire l’épithélium du trajet fistuleux et obturer ce dernier par coagulation
Indication
- Patients avec un haut risque d’incontinence anale après fistulotomie :
- Troubles de la continence anale avérés
- Diarrhée chronique
- Fistule haute
- Fistule antérieure chez la femme
- Lésions sphinctériennes préexistantes : traumatisme obstétrical, antécédents de fistulotomie ou sphinctérotomie
- Maladie de Crohn
- Trajet fistuleux long qui exposerait à une déformation anatomique importante en cas de fistulotomie
Contre-indication
- Fistule mal drainée (abcès résiduel), avec persistance de diverticules
➔ IRM préopératoire au moindre doute
Préparation
- Pas de lavement, ni de purge orale
- La fistule aura été préalablement drainée par un séton
Anesthésie
- Générale ou rachi-anesthésie
Position du malade
- Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin (position de la taille)
Matériel spécifique
- Ecarteur.s permettant de bien exposer le canal anal (écarteurs d’Arnous, de Parnaud, Hill Ferguson, Halle…)
- Contrairement à la radiofréquence hémorroïdaire, il faut prévoir une plaque de conduction électrique à poser sur le patient (plaques spécifiques fournies avec les sondes par le laboratoire) +++
Les principales étapes
- Antibioprophylaxie par 1g de métronidazole intraveineux (recommandation SFAR pour la chirurgie proctologique)
- Examen clinique et exploration minutieuse au stylet ou à la pince de Leriche du trajet fistuleux, pour s’assurer du bon drainage et de l’absence de diverticule résiduel
- Introduction de l’écarteur
- Caractérisation de la fistule : trajet, largeur du trajet, longueur du trajet, caractère productif de la fistule, largeur de l’orifice interne.
- Section et retrait du séton
- Nettoyage du trajet fistuleux par injection à la seringue de sérum physiologique
- Avivement du trajet par brossage (type brossette souple pour endoscope) +++
- Bien aspirer le sérum physiologique, le trajet fistuleux doit être sec
- Fermeture de l’orifice interne fistuleux par un ou plusieurs points de fil résorbable tressé
- Mise en tension du générateur de radio fréquence, modèle EVRF ou MedRF4000, sonde Fistura, à choisir selon le diamètre de l’orifice (6 à 9 fr)
- Le générateur est préréglé sur 25 watts
- Introduction de la sonde de radiofréquence, par l’orifice externe jusqu’à la butée sur l’orifice interne qui a été fermé
- Retrait progressif de la sonde, jusqu’à l’orifice externe en délivrant l’énergie par appui sur la pédale reliée au générateur
- Vérifier si la sonde charbonne ; utiliser un grattoir si besoin pour la nettoyer
- Un bip long est émis toutes les 12 secondes pour signaler que 300 joules viennent d’être diffusés
- Le maximum de joules requis est de 3000 joules
- On peut réintroduire la sonde si nécessaire, sans forcer, pour compléter le traitement
- Pansement simple, sec
- Les soins post opératoires sont simples : toilettes simples au savon doux, antalgiques et laxatifs à la demande. Cette technique d’épargne ne nécessite pas plus de quelques jours d’arrêt de travail
Les points importants
- S’assurer d’un bon drainage préalable
- Informer le patient du risque d’échec ou de récidive
Dr Charlotte Favreau. 2023
Relecture Dr Dominique Bouchard