Principe

Hémorroïdectomie pédiculaire (Technique de Milligan & Morgan), la dissection est effectuée avec une pince qui fusionne les tissus et, pour la pince Précise, coupe.

Indication

Pathologie hémorroïdaire ne répondant pas au traitement médical ou instrumental, ou pathologie hémorroïdaire trop avancée pour que les traitements conservateurs   soient proposés.

Contre-Indications

Toute cause exposant à des difficultés de cicatrisation (Maladie de Crohn active, radiothérapie…).

Préparation

Aucune ou microlavement, suppositoire évacuateur.

Anesthésie

Générale, rachi-anesthésie, loco-régionale (sous sédation).

Position du malade

Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin.

Matériel spécifique

Un écarteur hémi-valve (type Hill Ferguson).

Les principales étapes

  • Anesthésie périnéale : bloc pudendal avec 2×10 ml de ropivacaïne 7,5%. Le bloc peut être guidé par neurostimulation. (cf fiche bloc pudendal).  Il n’est pas recommandé d’infiltrer les hémorroïdes qui vont être disséquées : la fusion des tissus infiltrés est de moins bonne qualité.

Figure 1 : infiltration périnéale.

  • Un écarteur en valve est introduit sans dilater l’anus. Exposition du paquet postéro droit. Il est conseillé de commencer par un des paquets postérieurs pour ménager au mieux l’intégrité du pont postérieur qui doit rester large pour assurer l’absence de sténose et une cicatrisation rapide.

Figure 2 : repérage des paquest à réséquer.

  •  Mise sur pinces de l’hémorroïde : pince cutanée, pince sur la ligne pectinée, enfin sur la muqueuse rectale au sommet du paquet interne. Ces pinces servent de repère pour la dissection, exposent les différents segments de l’hémorroïde. La prise de tissu ne doit pas être large, surtout au niveau de la ligne pectinée pour diminuer le risque de sténose. L’exposition est complétée par la traction cutanée effectuée par l’aide dans l’axe de l’hémorroïde.
Figure 3 : mise sur pinces du paquet hémorroïdaire postéro-gauche.
  • Incision cutanée à la lame froide. L’application de la pince LigasureTM sur la peau de la marge pourrait exposer au risque de brulure. Le dessin de la résection doit être large à sa partie externe et se resserrer au maximum sur la ligne pectinée.

Figure 4 : découpe à la lame froide de la peau autour de la composante externe de l’hémorroïde.

  • Fusion du tissu sous cutané à la pince LigasureTM. La pince est présentée dans le plan du périnée afin de ne pas partir en profondeur et mordre le sphincter.

Figure 5 : fusion au LigasureTM du plan sous cutané sous l’hémorroïde externe.

  • Fusion de la racine de l’hémorroïde interne sans précoupe. La pince ne doit pas plonger trop vite dans le rectum pour ne pas faire une résection trop large. Une plaie rectale trop large accroit le risque de saignement secondaire et de sténose.

Figures 6 et 7 : fusion et découpe de l’hémorroïde interne.

  • Au niveau du pédicule, plusieurs points de fusion sont effectués, et la section laisse en place un moignon fusionné pour diminuer au maximum le risque de saignement secondaire.

Figure 8 : fusion du pédicule de l’hémorroïde interne.

  • Exposition, puis dissection du paquet antéro-droit en respectant les mêmes étapes.

Figure 9 : dissection du paquet antéro-droit.

  • Mise sur pinces du paquet postéro-gauche. Attention au pont postérieur qui doit rester large.

Figure 10 : découpe cutanée du paquet postéro-gauche.

  • Le paquet postéro-gauche a été disséqué.

Figure 11 : plaie après ablation du paquet postéro-gauche.

  • Les paquets résiduels qui bordent la plaie sur ses deux berges vont être réintégrés par des points en croix muqueux au fil 2/0 ou 3/0 tressé résorbable.

Figures 12 et 13 : réintégration des résidus hémorroïdaires par des points fronçants.

  • Aspect final des trois plaies.

Figure 14 : aspect final avec les trois plaies « en trèfle ».

Variantes

  • Il est possible d’associer une fissurectomie.
  • La résection peut se limiter à un ou deux paquets avec conservation ou simple faufilage de la partie interne des autres paquets.

Les points importants

S’exposer avec un écarteur hémivalve.
Ne pas infiltrer les hémorroïdes ce qui diminuerait la qualité de la fusion.
Bien poser les pinces repères niveau des paquets réséqués, sans prise large.
Conserver la pince dans le plan du périnée pour ne pas mordre le sphincter interne.
Ne pas faire de plaies rectales trop larges.
Bien fusionner le pédicule.

Crédit photo F. Pigot

François Pigot (Talence)

janvier 2013.

Relecture : Dr Marianne Eléouet-Kaplan (Talence).

SNFCP, fiche médecins, technique chirurgicale, hémorroïdectomie au Ligasure™