Qu’est-ce qu’une thrombose hémorroïdaire ?

La thrombose hémorroïdaire est une manifestation aiguë de la maladie hémorroïdaire. Il s’agit d’un caillot dans une hémorroïde. Elle se manifeste le plus souvent par des douleurs très vives d’apparition brutale, en même temps que se forme au niveau de l’anus une tuméfaction plus ou moins dure. Plus rarement, il n’y a pas de douleur et seulement apparition rapide d’une grosseur.

On parle aussi de crise hémorroïdaire.

Cet accident se voit à tout âge mais surtout dans la 3ème et 4ème décennie ; il se manifeste d’égale façon dans les deux sexes. On admet qu’un français sur deux fait une crise hémorroïdaire au moins une fois par an.

Est-ce la seule cause de douleur anale aigüe ?

Il ne faut pas confondre les thromboses avec d’autres causes de douleurs aiguës comme l’abcès, la fissure ou d’autres grosseurs anales : marisques, tumeurs bénignes ou malignes.

Le plus souvent un simple, examen clinique permet de faire le diagnostic.

Pourquoi fait-on une crise hémorroïdaire ?

Beaucoup de facteurs déclenchants ont été incriminés dans la survenue d’une thrombose : l’alcool, les épices, le stress, les sports violents, les voyages, les troubles du transit intestinal, les efforts exagérés de poussée pour aller à la selle et surtout chez la femme, les épisodes de la vie génitale : règles, grossesses (au 3ème trimestre 8% des femmes font une thrombose) et surtout accouchement (20% des accouchées font une thrombose hémorroïdaire).

Que risque-t-on ?

La thrombose hémorroïdaire est douloureuse et gênante, mais n’est en rien dangereuse : aucun de risque d’hémorragie grave, de migration du caillot de sang ou autre infection ; c’est une pathologie bénigne.

Comment fait-on le diagnostic ?

Quand on regarde la marge de l’anus, on trouve une tuméfaction bleuâtre ou légèrement translucide (par l’œdème) laissant apercevoir des caillots bleutés. Cette tuméfaction peut être localisée à une partie de l’anus ou au contraire être pratiquement circulaire parfois appelé improprement « étranglement hémorroïdaire » (Figure 1).

On parle de thrombose externe lorsque la thrombose siège sous la peau de la marge anale (Figure 2) ou de thrombose interne prolabée lorsqu’il s’agit des hémorroïdes internes qui sont sorties du canal anal. Plus rarement, la thrombose hémorroïdaire interne ne se prolabe pas et reste à l’intérieur du canal anal, découverte seulement lors de l’examen (toucher anal et rectal et anuscopie).

Figure 1: Polythrombose extériorisée (photo : Dr F. Pigot)

Figure 2 : Thrombose hémorroïdaire externe unique (photo: Dr V. de Parades, Hôpital Saint Joseph)

Que devient une thrombose hémorroïdaire ?

On ne connaît pas le mécanisme précis de la formation de la thrombose. Certains pensent qu’il s’agit de la rupture d’un vaisseau créant un hématome, d’autres, qu’il se produit un caillot intra vasculaire sous l’effet de modifications biologiques associées à un phénomène de stase et à un traumatisme.

L’évolution naturelle de la thrombose se fait vers la résorption de l’œdème en 3 ou 4 jours, avec la disparition de l’œdème la douleur diminue; le caillot est beaucoup plus lent à disparaître (2 à 6 semaines). Il peut ensuite persister un repli cutané appelé « marisque ». Le caillot ne migre jamais et ne peut donc pas être à l’origine d’une embolie pulmonaire. Parfois la peau qui recouvre la thrombose noircit et s’ulcère ce qui amène des saignements et l’évacuation de petits caillots : c’est la thrombose sphacélée (Figure 3).

Figure 3 : Thrombose sphacélée (photo : Dr Ch. Favreau, Hôpital Bagatelle, Talence)

Comment peut-on traiter une thrombose hémorroïdaire ?

Parfois la thrombose est de petite taille peu ou pas douloureuse, on peut très bien ne rien faire et laisser la résorption s’accomplir naturellement.

Pour calmer la douleur et diminuer l’inflammation le meilleur traitement repose sur les anti-inflammatoires. Ils doivent être pris le plus tôt possible dès le début de la crise. Ils seront arrêtés dès que la douleur a diminué (en général au bout de 3 à 5 jours), et ceci même si la boule est encore présente. Cette dernière va disparaitre toute seule.

On peut y associer des veinotoniques à forte dose pendant 7 à 10 jours et un traitement local (crème, suppositoires).

Des antalgiques classiques peuvent être ajoutés.

Des bains de siège chauds ou froids peuvent diminuer les douleurs.

Une éventuelle constipation doit être traitée.

Et si ce traitement est inefficace ?

Lorsque la thrombose est externe, unique et qu’il n’y a pas d’œdème, on va pouvoir l’inciser ou l’exciser pour évacuer le caillot. Ce geste soulage en général très rapidement.

Il est exceptionnel d’opérer en urgence une thrombose circulaire nécrosée. Il s’agit d’une hémorroïdectomie complète de type Milligan et Morgan, ce qui guérit à la fois l’accident de thrombose et la maladie hémorroïdaire.

Peut-on éviter de faire une crise hémorroïdaire ?

Il n’existe pas de traitement préventif des thromboses hémorroïdaires. Il faut toujours éviter le facteur déclenchant lorsqu’il est identifié et régulariser le transit intestinal.

On peut proposer d’enrichir l’alimentation en fibres non digestibles, des laxatifs, des suppositoires lubrifiants pour éviter les efforts de poussées.

Chez les malades faisant des poussées de thromboses fréquentes et invalidantes, seule l’intervention chirurgicale programmée permettra de régler les problèmes.

Pr. Jean DENIS
Rédaction : avril 2003
Mise à jour Novembre 2020