Retrouvez ci-dessous la réponse et l’explication du Procto Quiz du mois d’avril 2026.
Procto Quiz – Avril 2026
L’image du mois, quel est votre diagnostic ?
Un homme de 65 ans suivi pour une maladie de Crohn iléale traitée par 5ASA, consulte pour une suppuration de la marge anale avec des douleurs évoluant depuis un mois (Figure 1).
Son médecin traitant lui a prescrit une IRM ano-périnéale qui a montré une masse hétérogène du canal anal. L’examen en consultation était impossible du fait de la douleur.
Il a été mis au bloc pour une exploration sous anesthésie générale. Vous trouverez ci-joint une vidéo peropératoire (vidéo).
Quel est votre diagnostic ?
De quoi s’agit-il ?
- Une fistule anale complexe de la maladie de Crohn
- Une fistule anale d’origine tuberculeuse
- Une fistule anale d’origine actinomycosique
- Un adénocarcinome mucineux sur fistule chronique
- Une maladie de Paget anale
Explications
L’adénocarcinome mucineux développé sur fistule anale chronique constitue une complication rare mais grave des fistules anciennes, en particulier chez les patients atteints de maladie de Crohn.
Ce diagnostic doit être évoqué devant toute fistule anale d’évolution prolongée, atypique, douloureuse, indurée, associée à une masse ou à une modification récente de l’aspect clinique, comme dans le cas présenté, marqué par une suppuration douloureuse récente et la mise en évidence à l’IRM d’une masse hétérogène du canal anal.
Le caractère trompeur de cette pathologie explique le retard diagnostique fréquent, les symptômes pouvant mimer une poussée inflammatoire ou une surinfection de fistule. L’examen clinique est souvent difficile, voire impossible, du fait de la douleur, rendant l’exploration sous anesthésie générale avec biopsies indispensable en cas de suspicion.
L’adénocarcinome mucineux représente la forme histologique la plus fréquemment décrite dans les cancers sur fistule chronique. Il est caractérisé par une production abondante de mucus et par un développement souvent sous-muqueux et périfistuleux, expliquant la faible sensibilité de l’examen clinique superficiel.
Mais le diagnostic histologique est souvent difficile dans les adénocarcinomes mucineux développés sur fistule anale chronique, en raison du caractère profondément infiltrant et périfistuleux de la tumeur, de la prédominance de lacs de mucus pauvres en cellules tumorales et du contexte inflammatoire chronique, exposant à des biopsies initiales faussement négatives.
Chez les patients atteints de maladie de Crohn, le risque est majoré par la chronicité de l’inflammation périnéale, la persistance des trajets fistuleux et la durée d’évolution, classiquement supérieure à 10 ans dans la majorité des séries.
L’IRM ano-périnéale joue un rôle central dans la suspicion diagnostique, en montrant une masse infiltrante, souvent hétérogène, associée aux trajets fistuleux, mais le diagnostic repose exclusivement sur l’examen anatomopathologique.
Le pronostic de ces tumeurs reste défavorable, en raison du retard diagnostique et du caractère localement avancé au moment de la découverte. La prise en charge repose sur un traitement chirurgical radical, le plus souvent une amputation abdomino-périnéale, associée à une radio-chimiothérapie selon le stade.
Ce cas illustre l’importance d’évoquer systématiquement un diagnostic de transformation carcinomateuse devant toute modification clinique inhabituelle d’une fistule anale chronique, en particulier chez un patient atteint de maladie de Crohn.
Référence : de Souza ABP, Lima AP, Genaro LM, Geiger CPF, Ayrizono MLS, Leal RF. Mucinous adenocarcinoma in perianal fistula in Crohn’s disease: Case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2022 Jun;95:107211.
Remerciements au Dr Élise Pommaret pour sa contribution à l’élaboration de ce cas.
Soutenu par A. Legrand
