Introduction

Les douleurs du petit bassin et du périnée peuvent être en rapport avec des maladies bien documentées de la vessie (cystite), des organes génitaux (tumeurs, kystes), de la région ano-rectale (hémorroïdes, abcès fissure, cancer), des os du bassin ou de la partie terminale de la moelle épinière.

Il est cependant des situations où les douleurs ne trouvent pas d’explication.

Dans ces situations, on peut évoquer une origine neurologique, musculaire ou fonctionnelle aux douleurs décrites. Le diagnostic repose le plus souvent sur les seuls signes de la présentation et de l’examen clinique. La proctalgie fugace est l’une de ses situations.

Présentation

C’est une douleur ano-rectale intermittente évoluant en général par crises. Elle touche entre 3 et 15% de la population générale, avec une prédominance féminine. L’âge moyen de survenue de la première crise est de 45-50 ans.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire. Il s’agit d’une douleur qui apparaît brutalement, souvent en deuxième moitié de nuit, d’emblée intense, parfois accompagnée d’une réaction vagale (malaise, pâleur, sueurs…).  Le plus souvent, sans réel facteur déclenchant. Elle est décrite comme une sensation de crampe, un spasme ou un coup de poignard au niveau du canal anal et/ou du bas rectum. Elle n’irradie pas et. Sa durée est variable (allant de quelques secondes à plus de 2 heures). Elle cède toujours spontanément, parfois persiste une sensation d’endolorissement.

Lorsqu’ils existent, les facteurs déclenchants sont variés (stress, défécation, menstruations, rapports sexuels, prise d’alcool, suppositoire ou sclérothérapie hémorroidaire…).

Il est très important de noter qu’entre les crises les patients sont totalement asymptomatiques, et que l’examen clinique proctologique est strictement normal. Il permet simplement d’éliminer d’autres diagnostics différentiels. Il en est de même pour d’éventuel examens complémentaires qui ne sont absolument pas systématiques et prescrits qu’en cas de doute avec un autre diagnostic.

Le mécanisme

Il n’est pas clair. L’hypothèse d’un spasme de la paroi rectale et/ou du sphincter interne anal est la plus probable.

La preuve du diagnostic

Il n’existe pas d’examen qui permette d’affirmer le diagnostic avec certitude. Une douleur typique à l’interrogatoire avec un examen clinique proctologique normal constituent les preuves les plus convaincantes du diagnostic.

Les traitements

La douleur cesse spontanément dans la majorité des cas.

Une simple explication sur la bénignité des symptômes et sur le caractère stéréotypé de la douleur suffit le plus souvent à rassurer le patient.

Cependant certains patients sont demandeurs d’un traitement spécifique en raison de douleurs prolongées, fréquentes et/ou particulièrement intenses. Il n’y a pas de recommandations précises dans la littérature car le traitement de la proctalgie fugace est difficile à évaluer en raison de la brièveté et de la survenue aléatoire des crises. On peut proposer en traitement de la crise, un traitement par Salbutamol inhalé semblant diminuer la durée de la crise. D’autres molécules ayant un effet relaxant sur le muscle lisse digestif pourraient également raccourcir la durée des crises, mais elles n’ont fait l’objet que de cas cliniques isolés (inhibiteurs calciques en sublingual, trinitrine en patch ou en application locale)…

En cas de crises très fréquentes, certains auteurs conseillent une prise en charge psychologique, voire un traitement par anxiolytique ou antidépresseur, ou encore des injections de toxine botulique dans l’appareil sphinctérien anal.

La chirurgie n’a par contre aucune place dans la prise en charge de la proctalgie fugace.

Dr Alix Portal (Paris), janvier 2019