Plusieurs techniques sont utilisées en France pour opérer les hémorroïdes : l’hémorroïdectomie « classique » qui retire les hémorroïdes (technique dite de Milligan et Morgan, avec ou sans anoplastie) et des techniques, plus récentes, qui ne consistent pas en une ablation des hémorroïdes mais qui visent à les réduire, les remonter… Elles sont dites « mini invasives ». Il en existe plusieurs :

  • L’homorroïdopexie de Longo (du nom de son « inventeur ») qui laisse en place les paquets hémorroïdaires mais les repositionne dans le canal anal en réséquant une collerette de muqueuse rectale à l’aide d’une pince agrafeuse ce qui réduirait l’apport sanguin au niveau des hémorroïdes.
  • La ligature hémorroïdaire sous contrôle doppler, avec ou sans mucopexie, dite technique du HAL doppler (pour hemorroid artery ligature), qui consiste à repérer le vaisseau hémorroïdaire avec une petite sonde, et à ligaturer avec un fil ce vaisseau une fois repéré. On peut y associer un « froncement » de muqueuse qui permettra de remonter le paquet hémorroïdaire si besoin.
  • La radiofréquence qui consiste à « bruler » les paquets hémorroïdaires grâce à une sonde qui délivre des micro-ondes ; cette technique est également utilisée pour le traitement des varices des jambes entre autres.

La méthode de résection hémorroïdaire, ou hémorroïdectomie selon Milligan et Morgan crée 3 ou 4 plaies opératoires au niveau de la marge et du canal anal qui sont volontairement laissées ouvertes (figure 1), les hémorroïdes internes et externes sont enlevées.

 

Figure 1 : Plaie d’une hémorroïdectomie « Milligan-Morgan »

À l’inverse, avec les autres techniques, il n’existe pas de plaies visibles à l’extérieur ; seules les hémorroïdes internes sont traitées.

Les suites opératoires seront donc très différentes suivant la technique utilisée, plus longues et douloureuses avec la technique classique. Point important : il faut noter que ces suites ne sont pas le seul élément à prendre en compte pour choisir une technique par rapport à une autre, les indications des deux méthodes n’étant pas superposables (voir sur ce site La maladie hémorroïdaire).

Il s’agit d’une hémorroïdectomie classique

En France, aujourd’hui, cette intervention est pratiquée soit en ambulatoire (le patient rentre le matin et ressort le jour même sans passer de nuit à l’hôpital ou à la clinique), soit au cours d’une courte hospitalisation de quelques jours (2 à 3 jours). La durée de cette hospitalisation peut varier selon les équipes chirurgicales.

La douleur est le principal désagrément de l’opération.

Cette opération a la fâcheuse réputation d’être très douloureuse.

Toutefois une infiltration d’anesthésique local de durée prolongée faite pendant l’anesthésie générale, au cours de l’opération, permet de largement diminuer la douleur au réveil et durant la première journée.

De plus les médicaments antidouleur (la morphine et ses dérivés) et anti-inflammatoires sont largement utilisés et permettent le plus souvent de bien contrôler la douleur. Souvent il ne s’agit pas d’une douleur continue, mais de pics douloureux au moment des selles ou des soins post opératoires. Ceci explique pourquoi, malgré l’amélioration de la prise en charge de la douleur, il n’est pas possible de rendre cette intervention strictement indolore.

La prévention de la constipation est capitale.

La première selle, souvent redoutée par les malades, sera facilitée par la prescription systématique de laxatifs doux. Lorsqu’elle tarde trop, un bouchon de selles, appelé fécalome peut se produire. Son évacuation peut être facilité par l’administration d’un lavement évacuateur destiné à ramollir les selles. La survenue d’un fécalome peut se manifester par des signes trompeurs (émissions incessantes de matières liquides, pseudo-incontinence). Il ne faut surtout pas arrêter les laxatifs et recourir aux antidiarrhéïques ! Votre médecin fera le diagnostic en pratiquant un toucher rectal et après évacuation du bouchon il conviendra d’augmenter les laxatifs pour éviter la récidive.

Les soins post-opératoires sont simples.

À votre sortie, vous pourrez les pratiquer vous-même. Un lavage des plaies au moyen de bains de siège ou à la douchette, avec un savon doux devra être réalisé 2 fois par jour et après chaque selle (le papier toilette devant être évité). Les plaies, qui n’ont pas besoin d’être désinfectées, seront éventuellement recouvertes de pommade. Il est normal que ces plaies suintent. L’écoulement peut être coloré (jaune, vert, marron) et ne doit pas être confondu avec du pus. Des traces de sang peuvent s’observer sur les pansements ou sur les selles. L’infection des plaies opératoires est possible, mais elle est finalement très rare compte tenu du caractère très riche en microbes de la région.

La cicatrisation est longue.

Elle dure en moyenne 6 semaines. Des démangeaisons sont fréquentes pendant cette période. Des retard de cicatrisation sont possibles (plus de 8 semaines dans 2,7% des cas et parfois plusieurs mois).
La douleur, l’inconfort et les soins post-opératoires expliquent qu’un arrêt de travail d’en moyenne 3-4 semaines soit à prévoir après l’opération.

Quelles sont les complications possibles ?

Il existe des complications urinaires, précoces, survenant au cours des premiers jours post-opératoires chez 10 à 20% des opérés. Elles sont plus fréquentes chez l’homme. Il s’agit de difficultés à uriner d’origine réflexe avec au maximum une rétention d’urine qui peut nécessiter la mise en place temporaire d’une sonde urinaire dans moins de 2% des cas. Une rétention aiguë d’urine peut aussi être secondaire à un fécalome.

Les hémorragies post-opératoires peuvent survenir durant les 3 premières semaines après l’opération, par saignement d’un petit vaisseau au niveau d’une plaie, notamment au moment où les « croutes » tombent vers 7 – 10 jours, on appelle cela la « chute d’escarre ». Un traitement local peut suffire (pansement compressif par exemple) mais parfois il est nécessaire d’effectuer un geste chirurgical complémentaire pour arrêter le saignement. Ce risque explique pourquoi il est vivement conseillé de s’abstenir de voyager loin d’un centre de santé et de prendre l’avion dans les 21 jours suivant l’opération.

Le rétrécissement anal, ou sténose, concerne moins de 5% des opérés. Il peut être traité par dilatation ou nécessiter un geste chirurgical complémentaire.

Les troubles de la continence (difficultés à retenir les gaz ou les matières) ont une fréquence mal évaluée. Très souvent ils sont transitoires, dus aux plaies et à la prise de laxatifs, mais ils régressent ou s’améliorent après cicatrisation. Les mécanismes de ces troubles, quand ils persistent après la cicatrisation, sont : la suppression des coussinets hémorroïdaires eux-mêmes (les hémorroïdes ont une utilité dans la continence et participent pour 10% au tonus sphinctérien de base), d’éventuelles lésions traumatiques des sphincters.

L’infection, avec formation d’un abcès nécessitant de ré-intervenir, est exceptionnelle.

Un suivi post-opératoire est nécessaire afin de diriger la cicatrisation et de dépister la survenue d’un rétrécissement par la pratique d’un toucher rectal.

Il s’agit d’une intervention de Longo (anopexie par agrafage circulaire), d’un HAL doppler ou de radiofréquence

Ces opérations ne sont pas une hémorroïdectomie à proprement parler. Elles sont en règle générale moins douloureuse que cette dernière, le plus souvent réalisées en ambulatoire et un arrêt de travail d’une à deux semaines suffit. La reprise du transit est plus facile. Il n’y a pas de suintement et aucun soin local n’est nécessaire compte tenu de l’absence de plaie externe. Pour l’intervention de Longo les agrafes tombent d’elles même en 1 mois environ.

Les complications possibles sont :

  • le saignement post-opératoire qui peut nécessiter la reprise chirurgicale pour arrêter le saignement à l’aide d’un point de suture, il peut survenir pendant 3 semaines suivant l’opération
  • la sténose au niveau de la ligne d’agrafes pour le Longo, en générale facilement dilatable
  • la douleur prolongée notamment lorsque le chirurgien a positionné sa ligne d’agrafes trop bas pour le Longo
  • la survenue de thromboses hémorroïdaires post-opératoires
  • exceptionnellement des infections gravissimes ont été rapportées.

Conclusion

Même si l’hémorroïdectomie classique reste une intervention douloureuse aux suites longues, il faut savoir que si cette opération se justifie, tous les autres traitements ayant échoués (rappelons que seuls 10% des malades souffrant de leurs hémorroïdes seront finalement opérés), le taux de satisfaction des opérés est très élevé, proche de 90%.

Pour en savoir plus :

Sur ce site :

La maladie hémorroïdaire

Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire. Th. Higuero 2013.

Dr Agnès Sénéjoux. mars 2003.
Mise à jour Dr Charlotte Favreau-Weltzer. avril 2018.