La SNFCP vous propose de participer à l’édition 2025 du Procto quiz durant 10 mois.
De décembre 2024 à septembre 2025, des quiz cliniques illustrés auxquels il faudra répondre seront mis en ligne.
Retrouvez ci-dessous la réponse et l’explication du Procto-quiz du mois d’août 2025.
Procto Quiz – Août 2025
L’image du mois, quel est votre diagnostic ?
Un homme de 52 ans, sans antécédent médical particulier, consulte pour des tuméfactions périanales, douleurs et suintements évoluant depuis plusieurs mois. Il rapporte une asthénie et un amaigrissement. À l’examen, il existe de multiples orifices externes fistuleux périanaux inflammatoires et bourgeonnants. Il n’y a ni fissure ni ulcération anale. L’IRM pelvienne montre un réseau complexe de fistules trans- et suprasphinctériennes avec des collections centimétriques.
Quel est votre diagnostic ?
De quoi s’agit-il ?
- Une maladie de Crohn
- Une tuberculose anorectale
- Une tumeur colloïde mucineuse
- Une actinomycose
- Une lymphogranulomatose vénérienne
Explications
La tuberculose anorectale reste rare mais doit être suspectée devant une fistule complexe et/ou récidivante, surtout chez un patient originaire d’une zone d’endémie. En ce qui concerne les prélèvements microbiologiques, le pus des fistules est à privilégier par rapport au tissu en raison d’une meilleure sensibilité. La PCR GeneXpert présente un intérêt diagnostique majeur, avec une sensibilité supérieure à la culture et un résultat en moins de 24 heures. La culture reste indispensable pour réaliser l’antibiogramme. Le quantiféron remplace désormais l’IDR, moins utilisée en raison de sa moindre spécificité. Cela étant dit, la positivité du quantiféron ne permet pas de distinguer la maladie active de la maladie latente.
L’imagerie thoracique (de préférence le scanner thoracique) est systématique à la recherche d’une localisation pulmonaire associée, retrouvée dans environ 30 à 40 % des cas.
L’exploration digestive n’est pas systématique, mais à discuter selon les signes d’appel (douleurs abdominales, diarrhée, rectorragies, altération de l’état général).
Le traitement repose sur une polychimiothérapie antituberculeuse classique : deux mois d’association quadruple (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol), puis quatre mois de bithérapie (rifampicine et isoniazide). La durée minimale du traitement est de six mois, voire plus selon la réponse clinique.
La prise en charge chirurgicale repose en phase aiguë sur un drainage des collections. Si un doute existe dès le départ quant à l’origine spécifique de la fistule au vu de sa présentation atypique et/ou de son caractère multi-opéré, il ne faut pas réaliser de traitement définitif avant la prise en charge spécifique antituberculeuse.
Si la fistule persiste après traitement antituberculeux, il faudra discuter d’une fistulotomie ou d’une technique d’épargne sphinctérienne selon sa hauteur et sa complexité.
Référence : Garg P, Garg M, Das BR, Khadapkar R, Menon GR. Perianal Tuberculosis: Lessons Learned in 57 Patients From 743 Samples of Histopathology and Polymerase Chain Reaction and a Systematic Review of Literature. Dis Colon Rectum 2019;62:1390-1400.
Remerciements au Dr Vincent de Parades pour sa contribution à l’élaboration de ce cas.
Soutenu par A. Legrand
