Retrouvez ci-dessous la réponse et l’explication du Procto Quiz du mois de juillet 2026.
L’image du mois, quel est votre diagnostic ?
Patiente de 25 ans suivie pour un lymphome en cours d’immunothérapie. Elle a des troubles du transit avec diarrhée prédominante et se plaint depuis quelques jours de douleurs anales invalidantes. La figure 1 correspond aux données de l’examen clinique.
Quel est votre diagnostic ?
De quoi s’agit-il ?
- Une fissure anale idiopathique
- Une ulcération iatrogène due à son immunothérapie
- Une localisation secondaire de son lymphome
- Une maladie de Crohn anale en poussée
- Une ulcération liée à une anorectite à Chlamydia trachomatis
Explications
Ce cas clinique illustre une présentation atypique de douleur anale aiguë chez une patiente jeune, dans un contexte particulier d’immunothérapie pour lymphome. L’association de diarrhée récente et de douleurs anales invalidantes doit faire évoquer en priorité une atteinte digestive liée au traitement.
Les immunothérapies, notamment les inhibiteurs de checkpoints immunitaires, sont responsables d’effets indésirables dits immune-related adverse events pouvant toucher l’ensemble du tractus digestif. Les colites immuno-induites sont les manifestations les plus fréquentes, mais des atteintes anorectales sont également décrites, bien que probablement sous-diagnostiquées. Ces lésions résultent d’une activation inappropriée du système immunitaire, entraînant une inflammation muqueuse pouvant évoluer vers des ulcérations profondes, douloureuses et d’aspect atypique.
Dans ce contexte, plusieurs diagnostics différentiels doivent être discutés. Une fissure anale idiopathique est peu probable en raison du contexte de diarrhée, de l’intensité des douleurs et de l’aspect généralement non typique des lésions, qui ne correspondent pas à une fissure postérieure superficielle classique. Une localisation anale du lymphome est exceptionnelle et se manifeste plutôt sous forme d’infiltration tumorale ou de masse que d’ulcération isolée. Une maladie de Crohn anopérinéale peut donner des ulcérations profondes et douloureuses, mais l’absence d’antécédent digestif et le contexte thérapeutique orientent davantage vers une toxicité iatrogène, même si les colites immuno-induites peuvent mimer une MICI. Enfin, une infection sexuellement transmissible, notamment à Chlamydia trachomatis, doit être évoquée devant toute ulcération anale, mais le contexte global est ici moins évocateur.
Ainsi, le contexte d’immunothérapie associé à une symptomatologie digestive et à des lésions anales atypiques oriente fortement vers une ulcération anale iatrogène liée à une toxicité immuno-induite.
Il est essentiel de reconnaître cette étiologie, car elle a des implications thérapeutiques majeures. Contrairement à une fissure anale idiopathique, ces ulcérations ne relèvent pas d’un traitement chirurgical en première intention. Une prise en charge invasive, telle qu’une fissurectomie, exposerait à un risque de retard de cicatrisation, voire d’aggravation des lésions, dans un contexte d’inflammation muqueuse diffuse et de terrain potentiellement immunomodulé. Le traitement repose avant tout sur une approche médicale visant à contrôler la toxicité immunologique sous-jacente.
La prise en charge repose sur l’évaluation de la sévérité de l’atteinte digestive, l’exclusion d’une étiologie infectieuse associée, et l’instauration d’un traitement adapté. En cas de forme modérée à sévère, une corticothérapie systémique est indiquée, avec recours éventuel à un traitement de seconde ligne tel qu’un anti-TNF en cas de résistance.
Ce cas souligne l’importance, pour le proctologue, d’intégrer les effets indésirables des immunothérapies dans le raisonnement diagnostique devant toute lésion anale atypique, en particulier en présence de diarrhée associée. Une reconnaissance précoce permet d’éviter des traitements inappropriés, notamment chirurgicaux, et d’orienter rapidement vers une prise en charge adaptée.
Référence : Som A, Mandaliya R, Alsaadi D, Farshidpour M, Charabaty A, Malhotra N, Mattar MC. Immune checkpoint inhibitor-induced colitis: A comprehensive review. World J Clin Cases 2019 ;7:405-18.
Remerciements au Dr Claire Sabat pour sa contribution à l’élaboration de ce cas.
Cas clinique rédigé par le Dr Nadia Fathallah.
Soutenu par A. Legrand
