Principe

Anesthésie du Nerf Pudendal idéalement guidée par neurostimulation, à visée analgésique, validée et recommandée pour diminuer la douleur post opératoire et améliorer le confort du patient au décours d’une chirurgie proctologique.

Est aussi décrite dans la même indication l’infiltration des branches anales du nerf pudendal.

Indication

  • Applicable à toute intervention chirurgicale proctologique, programmée ou en urgence, en dehors des suppurations (abcès, fistule, sinus pilonidal…) en raison d’un risque théorique de dissémination de l’infection.
  • Est utilisé en complément d’une anesthésie générale ou d’une rachianesthésie dont il prolonge l’effet analgésique, ou isolé (alors sous sédation pour des raisons de confort).
  • Peut aussi être utilisé en complément d’une anesethésie locale effectuée avec un produit d’action rapide (xylocaïne 1% non adrénalinée).
  • Facilite une prise en charge en ambulatoire.
  • Remarque : le délai d’action et le caracrtère purement analgésique font que ce geste isolé ne suffit pas à assurer une anesthésie pour une chirurgie anale.

Contre-indication

  • Pathologie septique (suppuration ano-périnéale aigue..).
  • Pathologie locale potentiellement néoplasique étendue aux points d’injection en surface ou en profondeur (condylomatose suspecte étendue, néoplasie du canal anal étendue…).

Préparation

Préparation cutanée antiseptique non alcoolique préopératoire habituelle.

Anesthésie

Réalisé sous anesthésie générale (sans curares), rachianesthésie, ou sédation.

Position du malade

Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin (position gynécologique ou de la taille)

Matériel spécifique (photo 1)

Photo 1
  1. Un neurostimulateur (disponible dans tous les blocs opératoires) et une électrode.
  2. Une aiguille de neurostimulation, gainée à pointe mousse 22G de 90 ou 100mm.
  3. Une seringue de 20 ml.
  4. Une ampoule de 20 ml de ropivacaine (Naropeine®) 7,5mg/ml (soit 150 mg de ropivacaine).

Remarque : idéalement il faut ramener la dilution à 5% pour prévenir une neurotoxicité directe. L’effet volume est un bon adjuvant à l’analgésie. Dose maximum de ropivacaïne injectée : 300 mg. Certaines équipes proposent de mélanger 20 ml à 7,5% et 20 ml à 2%, ce qui permet une dilution et une dose totale délivrée assez bonnes.

Les principales étapes

  • Matérialisation des points de repère anatomiques. La loge du nerf pudendal se situe à la face interne de la tubérosité ischiatique dans le quadrant péri-anal antéro-externe (photos 2).
Photo 2 : circonférence de la marge anale, tubérosités ischiatiques, pointe du coccyx
  • Installation du matériel : raccordement de l’électrode collée sur la cuisse et du fil de l’aiguille de neurostimulation au boîtier neurostimulateur, raccordement de la seringue remplie de produit anesthésique à l’aiguille de neurostimulation et purge de l’air (photos 3 et 4).
Photo 3 : Electrode négative sur la cuisse raccordée au boitier
Photo 4 : Aiguille de stimulation raccordée au boitier, seringue d’anesthésique purgée
  • Stimulation élective du nerf pudendal. Le signe recherché est une contraction limitée au sphincter anal. Le point de pénétration de l’aiguille est au niveau du bord interne de la tubérosité ischiatique dans le quadrant péri-anal antéro-externe droit et gauche. Mettre en action le stimulateur à une intensité de 2 mA à 2.50 mA jusqu’à l’obtention d’une réponse motrice franche.
Photo 5 : Recherche de la contraction du sphincter anal
  • Affiner le positionnement de l’aiguille en maintenant une réponse tout en abaissant progressivement l’intensité de la stimulation à 0,8 mA (photo 6). Si la contraction du sphincter anal disparaît, il faut réajuster la position de l’aiguille en augmentant temporairement la stimulation. Si la réponse reste très intense, même en abaissant jusqu’à 0,3 mA, il faut retirer très légèrement l’aiguille pour ne pas léser le nerf.
Photo 6 : La contraction persiste mais diminue en force lorsqu’on abaisse l’intensité de stimulation : l’aiguille est au contact du nerf pudendal
  • Bloc analgésique du nerf pudendal (ou plus précisément de sa branche rectale) aspirer pour vérifier l’absence d’effraction des vaisseaux pudendaux (le cas échéant retirer l’aiguille, purger et repositionner), sinon risque de troubles du rythme ou de convulsions. L’injection de 1 ml de ropivacaïne fait aussitôt disparaître la contraction sphinctérienne ; 7 à 10 ml d’anesthésique sont alors injectés à chaque point d’injection.

Variantes

  • Infiltration facultative complémentaire des rameaux sensitifs ano-coccygiens issus du plexus hypogastrique et donc non contrôlés par la première infiltration : orienter l’aiguille vers l’espace pré-coccygien et infiltrer 3 ml d’anesthésique, idem en controlatéral. (photo 7)
Photo 7 : Infiltration du pôle postérieur (rameaux issus du plexus hypogastrique).
  • Bloc sans guidage par stimulation électrique (simple infiltration), d’efficacité plus aléatoire : injecter de chaque côté l’anesthésique longue durée avec une aiguille IM verte de façon traçante, en répétant régulièrement le test d’aspiration, dans le quadrant antéro-externe entre la tubérosité ischiatique et le sphincter externe.

Les points importants

L’analgésie débute 10 à 20 minutes après l’injection et se prolonge plusieurs heures (5 à 20h). Toujours vérifier l’absence d’injection intra-vasculaire.

Prévenir le patient d’une extension possible et transitoire de l’anesthésie vers le périnée antérieur (anesthésie des organes génitaux externes). Anticiper la levée du bloc pudendal en démarrant un relais analgésique per os dès H+4.

Crédit photo B. Vinson-Bonnet.

Dr Béatrice Vinson-Bonnet (Poissy). Août 2013.
Relecture : François Pigot (Talence), Alix Portal (Paris). Janvier 2019