Que sont les condylomes ?

  • Il s’agit de lésions cutanées induites par certaines souches de Human Papilloma Virus (HPV).
  • Ces virus sont très répandus dans la population générale. On admet qu’en Europe 75% des personnes (hommes ou femmes) sont, seront ou ont été porteurs d’un virus de ce type.
  • Ces virus sont le plus souvent contractés par voie sexuelle.
  • Ils peuvent contaminer la sphère ano-génitale, ainsi que la sphère ORL
  • La plupart du temps (90%) l’infection par ces virus est asymptomatique. Mais parfois ils peuvent se manifester sous différentes formes : planes, verruqueuses (dites en crête de coq), pseudo tumorales…
  • L’apparition des lésions peut être due à une contamination récente (dans les 2 à 4 semaines après un rapport sexuel avec une personne porteuse d’un virus), mais aussi être l’expression d’un virus déjà présent depuis des mois ou années du fait d’une fragilité du système immunitaire local ou général (stress, maladie, traitement médical, tabac, lésion cutanée…). Il est par conséquent presque impossible de connaitre la date de contamination.

Faut-il toujours traiter ?

Les condylomes peuvent disparaître seuls en quelques semaines ou quelques mois, on ne connait pas les raisons de cette clairance spontanée. Il est de plus en plus admis d’observer une période de surveillance simple de 2 à 3 mois avant de débuter un traitement.

Le traitement vise à diminuer la gêne occasionnée par les condylomes (prurit, irritations, saignements, douleur, gêne pour les activités sexuelles…), à minimiser le risque de transmission sexuelle aux partenaires (et dans une moindre mesure à l’entourage familial) et à éviter une éventuelle évolution vers des lésions pré cancéreuses (dysplasie).

Toutefois il est important de noter que le traitement des condylomes ne permet pas une disparition du portage d’HPV, et n’exclut donc pas une récidive.

Quels types de traitement peut-on utiliser ?

On privilégie en première intention les traitements dits chimiques. L’imiquimod (Aldara®) stimule l’immunité locale, efficace à 50% environ après 8 semaines de traitement on peut prolonger jusqu’à 16 semaines.  Le frein à son utilisation et à l’observance est dû à la mauvaise tolérance locale. Il est donc important d’expliquer au patient les précautions pour éviter une irritation qui obligerait à l’arrêter trop tôt : ne pas dépasser le rythme des 3 applications par semaine, ne pas laisser agir plus de huit heures d’affilée, bien rincer au réveil, appliquer une pommade hydratante le matin, espacer les applications en cas d’intolérance et/ou diminuer la quantité de produit appliquée. Eviter l’essuyage au papier, les savons irritants.

La podophyllotoxine appliquée localement 3 jours de suite provoque une destruction directe et immédiate des lésions. Elle est difficile à appliquer soi-même sur cette région.

En cas de mauvaise tolérance ou d’inefficacité des traitements chimiques, les alternatives sont les traitements physiques, qui consistent en une destruction des lésions.

L’azote liquide peut être employée pour de petites lésions isolées sans nécessiter d’anesthésie, elle doit souvent être répétée car moins efficace que la chirurgie. On peut également utiliser le rayonnement infrarouge ou même la résection simple aux ciseaux, en consultation, si le nombre des lésions n’est pas trop important.

La destruction chirurgicale par laser ou par électro coagulation au bistouri électrique est souvent réalisée sous anesthésie générale du fait de son caractère douloureux.

Enfin il existe un traitement préventif : le vaccin nonavalent (Gardasil 9®) qui protège non seulement contre les principales souches oncogènes de HPV, mais également contre 5 autres souches pourvoyeuses de condylomes. Il est recommandé chez les jeunes filles entre 11 et 19 ans et chez les personnes homosexuelles masculines jusqu’à 26 ans, quel que soit leur statut pour le VIH. Possible en dehors de ces critères là mais alors non remboursé.

Pour quelles lésions ?

Il est important de rechercher des lésions anales endo canalaires. En effet, les condylomes peuvent se localiser sur la partie la plus basse du canal anal (2 cm environ), et au niveau de la ligne pectinée. Cette localisation dans le canal anal peut exister même en l’absence de rapport sexuel anal.

L’existence de lésions internes implique le plus souvent un traitement physique. En effet l’AMM de l’imiquimod ne mentionne pas son application en endo anal, le risque d’intolérance étant plus élevé. On peut le tenter chez un patient bien informé.

Le choix des techniques physiques effectuées par le médecin (azote, bistouri, laser, ciseaux…) dépendra du nombre, de la taille et de la localisation des condylomes. Il sera effectué sous anesthésie locale ou générale selon leur étendue.

Evolution

La récidive des condylomesest très fréquente, globalement de l’ordre de 20-30% dans les mois suivant la fin du traitement, même 60% chez les patients porteurs du VIH. Elle peut être favorisée par une pathologie cutanée locale comme de l’eczéma par exemple. Une surveillance est donc nécessaire.

Une récidive rapide incitera à proposer un traitement chimique associé à la réduction du tabagisme plutôt qu’une nouvelle chirurgie.

Un traitement d’entretien est parfois préconisé, même s’il n’existe pas de recommandation à ce jour. Il repose le plus souvent sur l’utilisation d’imiquimod en application locale une à deux fois par semaine pendant 3 mois après la destruction chirurgicale.

La transformation en dysplasie (lésions pré cancéreuses) ou en cancer est possible mais rare en cas de condylome typique chez les sujets non immunodéprimés. L’histoire naturelle expliquant l’apparition de ces lésions cancéreuses n’est pas complètement connue encore. Il n’existe pas de recommandation concernant le suivi d’un patient ayant été traité pour des condylomes anaux. Il est classique de surveiller cliniquement les patient non immunodéprimés pendant 1 à 2 ans. Concernant les patients immunodéprimés (VIH, greffés, traitement immunosuppresseur…) un suivi est préconisé tous les 1 à 2 ans, et à vie.

Chez la femme rappeler le suivi gynécologique par frottis selon les recommandations françaises : frottis du col utérin réalisé tous les 3 ans si deux premiers frottis réalisés à un an d’intervalle sont normaux entre 25 et 65 ans. En cas de symptômes ORL un examen spécialisé est indiqué.

pour le comité du site de la SNFCP Dr. Charlotte Favreau-Weltzer,
septembre 2019