Symptômes :

  • Symptômes précoces : parfois peu importants initialement, sinon douleur intra-rectale, hémorragie voire choc hémorragique
  • Symptômes tardifs : fièvre, incontinence en cas de lésion sphinctérienne
  • La discordance entre l’intensité des symptômes avec la gravité du traumatisme est parfois importante surtout à la phase initiale

Pièges diagnostiques :

  • Ne pas voir des lésions initialement mineures d’un traumatisme pénétrant dont les conséquences secondaires notamment septiques peuvent être graves (plaie punctiforme par exemple)
  • Toute plaie de la région périnéale, dans un contexte traumatique est à priori pénétrante
  • Plaie associée d’organe de voisinage : vagin, scrotum, prostate, urètre, vessie, vaisseaux…

Ce qui fait évoquer le diagnostic :

  • Le contexte est très important. Un traumatisme pelvien suspect d’avoir été pénétrant doit être examiné avec grande attention pour ne pas négliger une plaie peu visible d’emblée
  • Rechercher des lésions associées : hémodynamique, signes urinaires (dysurie, hématurie)
  • Il faut préciser la violence du traumatisme (chute, accident, agression…), l’objet cause du traumatisme (fer à béton, plaie par arme à feu…), sa fragmentation possible (corps étranger restant en place en partie), la trajectoire de l’objet et le délai passé depuis la survenue du traumatisme
  • L’examen physique d’une plaie périnéale, d’une rupture sphinctérienne au toucher rectal ou encore la visualisation d’une plaie rectale pariétale à la rectoscopie complètent les données de l’interrogatoire

Examens complémentaires :

  • En cas de sepsis ou de saignements, un bilan biologique comprenant au moins NFS et CRP est nécessaire pour évaluer la sévérité initiale et surveiller l’évolution par la suite
  • Une radiographie sans préparation peut rechercher la persistance d’un corps étranger selon la nature de l’agent en cause
  • Un scanner pelvien injecté est justifié afin d’évaluer l’étendue des lésions au niveau rectal (infiltration du mésorectum, air dans le mésorectum signant le caractère transfixiant de la plaie du rectum, collection ou abcès para-rectal), de rechercher un saignement actif et d’éliminer une lésion d’un organe de voisinage

Risque évolutif :

  • À la phase aiguë, risque hémorragique
  • Dans un second temps, risque septique pouvant aller jusqu’à la gangrène de Fournier
  • Un traumatisme sphinctérien important peut conduire à une incontinence anale
  • Certaines complications liées à l’association des lésions peuvent survenir (fistule recto-vaginale, fistule uréthro-rectale…)

Traitement :

  • Antibiothérapie couvrant les anaérobies et les gram –
  • Prévention tétanos en fonction du statut vaccinal et de l’objet pénétrant
  • En cas de doute sur les lésions associées, lors des traumatismes sévères, une exploration sous anesthésie générale se discute pour compléter le bilan lésionnel dans de bonnes conditions
  • Le traitement dépend de l’étendue des lésions
  • En cas de lésion sphinctérienne, une réparation immédiate peut être proposée
  • Une plaie rectale basse peut être suturée par voie endo-rectale
  • En cas de plaie transfixiante du rectum, un drainage des fosses ischio-rectales et de l’espace pré-sacré et la confection d’une colostomie de dérivation sont à discuter
  • En cas de saignement massif, il faut évaluer l’intérêt de l’embolisation radiologique voire d’un packing pelvien sous-péritonéal chez les patients toujours instables malgré la prise en charge initiale par les réanimateurs
  • En cas de lésion d’un organe de voisinage : avis auprès du spécialiste de l’organe (urologue, gynécologue…) pour adapter le traitement

Surveillance :

  • Surveiller l’absence de saignement et de l’absence d’infection pelvienne secondaire
  • Cette surveillance doit être faite initialement en hospitalisation en cas de traumatisme pénétrant ano-rectal sévère

Dr Maxime Collard, pour le Comité du Site de la SNFCP, août 2020