Formes trompeuses
Certaines présentations n’évoquent pas en premier lieu un cancer anal.
Ne pas hésiter à faire une biopsie, surtout si la lésion est indurée, en relief, érodée.
En cas de doute et sans diagnostic histologique, revoir le malade et faire des biopsies si l’évolution n’est pas favorable.
Figures 1, 2 et 3 : Lésions de présentation atypique, pouvant être confondues avec une pathologie bénigne.
Figure 1 : Pseudo prolapsus hémorroïdaire 
Figure 2 : Aspect de dermite érosive non spécifique 
Figure 3 : Pseudo thrombose hémorroïdaire externe
Lésion invasive au sein d’un placard de dysplasie sévère (HSIL)
Chez un patient porteur d’une dysplasie anale sévère (HSIL), l’existence d’une lésion invasive n’est pas toujours facile à reconnaitre à un stade précoce. L’examen physique peut être aidé par l’anuscopie de haute résolution.
Mise en évidence difficile du caractère invasif
Les biopsies pratiquées en consultation n’arrivent pas toujours à démontrer le caractère invasif d’une lésion manifestement maligne. C’est particulièrement le cas des carcinomes épidermoïdes situés à la partie haute du canal anal qui ont volontiers un développement sous cutanéo-muqueux.
Si l’impression clinique, éventuellement confortée par l’aspect en IRM, est en faveur d’une lésion invasive, et que les biopsies superficielles ne montrent que des lésions en dysplasie sévère non invasives, ne pas hésiter à faire des macrobiopsies chirurgicales sous anesthésie.
Lésions survenant sur une autre pathologie
Il peut être difficile de déceler l’apparition d’un cancer anal chez un malade ayant un anus remanié par une autre pathologie. C’est le cas des lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn qui peuvent favoriser l’apparition d’un cancer épidermoïde ou glandulaire. On surveillera attentivement les fistules qui gardent un caractère inflammatoire chronique, les sténoses anales ou ano-rectales. L’apparition d’une zone indurée doit faire pratiquer des biopsies.
Persistance d’une anomalie au décours du traitement d’un carcinome épidermoïde
Après chimio-radiothérapie, la réponse peut être lente avec un délai de 6 mois pour plus d’un quart des malades. Aussi, en cas de réponse partielle à la première évaluation à 2 mois suivant la fin du traitement la biopsie est inutile, il faut proposer une surveillance attentive pour évaluer la poursuite de la réponse. Le délai de 4 à 6 mois parait optimal car il laisse le temps d’une réponse complète et à l’inverse est suffisamment court pour ne pas compromettre la résécabilité d’une lésion persistante par chirurgie de rattrapage (1).
Par contre, en cas de progression, les biopsies sont nécessaires quel que soit le délai par rapport à la fin du traitement.
Référence
1- Moureau-Zabotto L, Vendrely V, Abramowitz L, et al. Anal cancer: French Intergroup Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, SNFCP). Dig Liver Dis 2017;49:831–40.
Auteurs : Maxime COLLARD, Charlotte FAVREAU-WELTZER, François PIGOT,
Alix PORTAL, Anne-Laure RENTIEN, Pierre TRÉMOLIÈRES, Aurélien VENARA,
Véronique VENDRELY, Carine VISÉE.
Aout 2023.