(déchirure obstétricale de haut grade, plus exactement LOSA de grade 3 ou plus)
Principe
Les déchirures obstétricales doivent être systématiquement recherchées après chaque accouchement. L’importance d’une déchirure est sous-évaluée une fois sur trois si l’examen n’est pas conduit de façon appropriée par un soignant formé. Notamment si la déchirure atteint le sphincter externe l’examen de la paroi rectale doit être systématique.
Les déchirures vaginales hautes et urétrales ne seront pas traitées ici.
Classification des déchirures obstétricales. La classification employée est celle du Royal College of Obstétricians and Gynaecologists (RCOG), adoptée par l’OMS.
Indication
La réparation peut être retardée de 8 à 12 heures sans conséquences si un soignant expérimenté n’est pas immédiatement disponible.
Elle est effectuée après délivrance du placenta.
Le sondage urinaire n’est pas obligatoire si la déchirure est éloignée de l’urètre.
Matériel et installation
Cette réparation doit être faite dans de bonnes conditions d’analgésie/anesthésie de la parturiente (péridurale renforcée, voire anesthésie générale), une bonne installation, un aide et un excellent éclairage.
Une aspiration est souvent utile du fait du saignement important de ces déchirures et de la persistance d’un saignement d’origine endo-utérine. Pour la même raison il peut être nécessaire de placer un tampon dans le fond vaginal, noter son ablation en fon d’intervention sur le CRO et ur la check list.
Des écarteurs type valves de différentes tailles et longueurs sont nécessaires.
Les sutures peuvent être effectuées indifféremment avec des fils tressés ou monofilaments, résorbables (2 ou 2-0).
En pratique
La malade doit être informée de la nature de l’accident, de la réparation qui va être entreprise. Si l’intervenant n’est pas l’obstétricien, il doit être présenté.
La qualité de l’anesthésie doit être vérifiée (péridurale le plus souvent déjà en place, si besoin AG).
Une antibioprophylaxie comprenant une dose de métronidazole IV est recommandée comme pour toute chirurgie proctologie. L’association avec une injection IV d’une céphalosporine de seconde génération pourrait diminuer le risque de complication infectieuse.
Un inventaire complet des lésions est effectué (face antérieure du vagin, col, cloison recto-vaginale, périnée). Cet examen doit être conduit par voie vaginale et rectale. Les extrémités du sphincter externe, et celles des transverses du périnée sont repérées, et éventuellement marquées par des fils tracteurs.
La reconnaissance des structures anatomiques, et notamment des différents plans de la cloison recto-vaginale n’est pas toujours aisée car la déchirure peut-être irrégulière et concerne des tissus œdématiés.
La réparation est effectuée en s’exposant dans la cavité vaginale, de haut en bas et en reconstituant les différents plans anatomiques.
Il est essentiel de bien repérer le point le plus haut de la déchirure pour le prendre dans la réparation. Ceci sera aussi vérifié une fois l’intervention finie, sur le versant vaginal ET sur le versant rectal !
NB :
- Les points ne doivent pas être trop nombreux pour ne pas créer de zones d’ischémie.
- Les points doivent être profonds, faits avec une prise large du fait de la fragilité des tissus concernés, pour assurer l’hémostase et éviter la constitution d’espaces morts dans lesquels vont se constituer des hématomes avec risque d’infection et/ou de nécrose.
Reconstruction de la cloison recto-vaginale en trois plans :
- paroi rectale et paroi du canal anal par des points séparés ou un par surjet. Au niveau du canal anal les points chargeront le sphincter interne avec l’épithélium de surface
- puis fascia inter recto-vaginal (souvent difficile à identifier)
- paroi vaginale par des points séparés ou par un surjet
Puis périnée avec l’appareil sphinctérien :
- un ou deux points profonds pour rapprocher la partie interne des releveurs, ce renfort permettra d’appuyer la réparation du sphincter externe dont la suture est effectuée le plus souvent bout à bout qu’en paletot, par des points séparés en prenant largement ses extrémités pour avoir une réparation solide,
- suture rapprochant les extrémités des muscles transverses et des muscles bulbocaverneux qui sont souvent indissociables car intriqués,
- enfin fermeture de la paroi vaginale et de la peau du périnée, sans brider les tissus au niveau de la fourchette vulvaire, il est même possible de ne pas suturer cette région afin de limiter le risque de dyspareunie.
Le surjet ou les points séparés donnent des résultats équivalents, la réparation du sphincter externe est rarement faite en paletot car elle nécessiterait des gestes de dissection difficiles sur un périnée du post partum.
En fin d’intervention toujours contrôler la qualité de la réparation, notamment la suture de la partie haute de la déchirure sur la cloison recto-vaginale. Faire aussi un contrôle par voie endo rectale.
Bien enlever les éventuelles compresses qui ont pu être mises dans le fond vaginal pour protéger le champ du saignement utérin.
Il est important qu’un compte rendu détaillé avec description de la lésion, de la technique réparation, du contrôle en fin de geste… soit établi et remis à la patiente.
Suites
Les antalgiques proposés sont de niveau 1 ou 2, avec des antiinflammatoires non stéroïdiens.
Les soins locaux consistent en des toilettes à l’eau (douche, bains de siège), avec savon doux, puis application de pommade protectrice.
La constipation doit être prévenue par la prescription systématique de laxatifs. Les suppositoires évacuateurs sont possibles, à préférer aux lavements avec une canule.
La reprise de la miction doit être surveillée car la fréquence d’une rétention dans le post partum est accrue en cas de déchirure obstétricale.
A distance
Au décours de l’accouchement la patiente doit être informée de l’existence d’une déchirure, de son importance, de la façon dont elle a été réparée. Un compte rendu opératoire détaillé doit lui être remis.
Le contrôle échographique systématique de la qualité de la réparation est très discuté. La persistance d’un defect sphinctérien expose à l’apparition éventuellement retardée de troubles de la continence anale, mais l’intérêt d’une correction chirurgicale préventive de ce defect n’est pas démontré.
La patiente doit être informée des suites :
- Rééducation si persistance de troubles de la continence, puis prise en charge spécifique en fonction de l’évolution et du retentissement.
- En cas d’accouchement ultérieur :
- Le risque de déchirure itérative est évalué entre 4 et 8%.
- Seule une césarienne prophylactique la mettrait à l’abri d’une nouvelle déchirure.
- En pratique la majorité des femmes ayant souffert d’une LOSA peuvent à nouveau accoucher sans complication par voie basse. Toutefois une discussion peut avoir lieu avec la patiente lors de sa nouvelle grossesse en tenant compte de la qualité de la continence et des résultats d’une échographie endoanale. Globalement, continence normale et sphincter intact en échographie : risque identique à celui de la population générale de troubles de la continence après un nouvel accouchement par voie basse, defect sphinctérien et troubles de la continence : césarienne recommandée.
Pour en savoir plus :
Recommandations canadiennes : https://www.researchgate.net/publication/285734340_Obstetrical_Anal_Sphincter_Injuries_OASIS_Prevention_Recognition_and_Repair
Recommandations françaises :
https://ansfl.org/document/cngof-2018-prevention-et-protection-perineale-en-obstetrique/