Les grandes lignes
Elle dépend du traitement initialement reçu. La récidive locale après radiochimiothérapie exclusive est la situation la plus fréquente.
Bilan pré-thérapeutique : impérativement confirmer histologiquement la récidive locale (biopsie), éliminer une récidive à distance concomitante (TDM TAP) et préciser la localisation exacte de la récidive et les structures envahies (IRM pelvienne).
Le traitement de référence de la récidive locale sans récidive à distance est la résection chirurgicale.
En cas de récidive à distance associée, la prise en charge reposera principalement sur des thérapeutiques systémiques et non sur la résection chirurgicale.
La décision doit être impérativement discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire au sein d’une équipe habituée à prendre en charge cette pathologie.
Chirurgie curative de récidive après radiochimiothérapie exclusive
Attention la radiochimiothérapie exclusive peut agir jusqu’à 26 semaines après le traitement. La récidive locale doit donc être considérée au-delà de ce délai.
Le traitement curatif (récidive locale isolée) est la résection chirurgicale.
60% des patients pourront bénéficier d’une résection en marges macroscopiquement saines.
L’intervention de référence est l’amputation abdomino-périnéale : ablation de l’intégralité du rectum et de l’anus avec confection d’une colostomie terminale définitive.
Elle a ici une morbidité locale élevée :
• La résection cutanée sur le périnée est large afin d’emporter les éventuels nodules tumoraux de perméation
• La résection porte sur une zone irradiée à dose élevée avec des lésions radiques qui vont altérer la cicatrisation.
• Le comblement pelvien par un lambeau est quasi-systématique afin d’améliorer la cicatrisation difficile du périnée.
Il est fréquent de devoir étendre la résection aux structures de voisinages (=pelvectomie). 70% des femmes ont au moins l’exérèse associée du mur postérieur du vagin.
L’objectif de ce traitement est curatif. Il repose avant tout sur la résection monobloc en marges saines de la récidive tumorale.
Il n’est classiquement pas recommandé à ce jour d’associer une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante.
La survie à 5 ans après ce traitement est de 40 à 60%.
Autres situations de récidive locale
La récidive locale après un traitement d’exérèse locale seule d’un carcinome épidermoïde peut être traitée par radiochimiothérapie exclusive ou par amputation abdomino-périnéale.
La récidive locale après radiochimiothérapie exclusive et amputation abdomino-périnéale pose le problème de la difficulté de la résection chirurgicale de la récidive sur un périnée déjà irradié, déjà opéré et le plus souvent avec un lambeau en lieu et place de la résection de l’anus. Décision complexe d’une éventuelle seconde résection chirurgicale de la récidive.
Auteurs : Maxime COLLARD, Charlotte FAVREAU-WELTZER, François PIGOT,
Alix PORTAL, Anne-Laure RENTIEN, Pierre TRÉMOLIÈRES, Aurélien VENARA,
Véronique VENDRELY, Carine VISÉE.
Aout 2023.